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Bem-vindo ao Blog sobre Market Access Portugal.

Nem pensem nisso. Este blog não é um desejo do novo ano de 2016!
Há muito que a ideia percorre as sinapses dos nossos cérebros e só não surgiu antes por mera preguiça mental e pelo fado de ser português – pensamos que isto não vai servir para nada, que ninguém vai ler, comentar ou perceber o que escrevemos. Bom, já perceberam que se estão a ler estas palavras, foi porque decidimos lançar o blog Market Access Portugal. Mas apesar disso, mantemos algumas questões.

Faz sentido lançar este blog num país periférico, pequeno e sem importância para os mercados mundiais?
Faz sentido em Portugal falar e discutir sobre o acesso à saúde, aos medicamentos e dispositivos médicos?
Faz sentido para quem diariamente lida com este tema, (seja do lado do pagador, do utente, do profissional de saúde, do laboratório, jornalista, político ou qualquer outra pessoa que se interesse por Saúde), partilhar ideias, conhecimento e soluções?

“One size doesn´t fit all”
As respostas são evidentes para nós. Falar criteriosamente sobre este tema é também perceber, de forma independente, a necessidade e a probabilidade que cada cidadão português tem no acesso à melhor prestação de cuidados de saúde, ao melhor medicamento, ao mais inovador, ao mais eficaz, na altura em que mais precisa e ao melhor preço que se possa pagar.
O significado de “melhor preço” deve ser analisado e ponderado por quem paga, por quem fornece, por quem prescreve, por quem dispensa e por quem o toma, levando em linha de conta também quem paga e não toma o medicamento.
Será que ao falarmos sobre Market Access, incorremos numa blasfémia farmacêutica, quiçá política ou mesmo corporativa? Na nossa perspectiva, que pensamos e trabalhamos todos os dias em Saúde, obviamente que não.

Portugal é um país pequeno, dos mais pequenos da Europa, mas tão grande na diferença entre a Saúde das suas regiões e dos seus habitantes, que mais parece um imenso continente.
É preciso percorrer o país, ver e compreender os dados registados e publicados, falar com médicos, enfermeiros e farmacêuticos, para perceber que a mesma solução não serve para todos, apesar dos PAI, planos assistenciais integrados. Entre outras razões, a maturidade das equipas e das organizações de saúde, são muito diferentes de região para região, o que origina resultados diferentes, parcamente espelhados e escondidos nos indicadores publicados; por outro lado, a literacia e o poder de compra dos cidadãos é tão variável que deve interferir de forma muito objectiva, com a procura e com o acesso aos cuidados de saúde. “One size doesn´t fit all” perdoem o anglicismo.

Mudança como primeiro remédio
Estamos no início de 2016 e tudo o que o que podemos antecipar do governo de maioria de esquerda, é que decerto vão ocorrer mudanças profundas em Portugal no que toca à Saúde.
Em primeiro lugar, neste mês de Janeiro, continuam a mudar as pessoas que vão dirigir a Saúde em Portugal. A mudança surge assim como o primeiro remédio para os males da saúde. Depois, virão as políticas e as estratégias para resolver os problemas do sector.
Os últimos quinze anos foram loucos nesta área. Para além da evolução tecnológica que permitiu melhores diagnósticos e tratamentos mais eficazes, assistimos a uma revolução na área do medicamento em Portugal – genéricos, prescrição por dci e a famigerada política de preço do medicamento.
Mas os últimos anos foram pródigos em deixar uma imagem negativa da Indústria Farmacêutica, IF, para além de que ficou a ideia que grande parte do mal financeiro do sistema de saúde português reside no preço e no acesso ao medicamento.

A fazer fé num estudo publicado pelo Gabinete de Informação e Planeamento Estratégico do Infarmed em 2015, sobre Revisão Anual de Preços, (Impacto 2012, 2013 e 2014, Relatório final Autores: Ana Correia, Cláudia Santos, Coordenado por Cláudia Furtado), nos últimos anos, 2012, 2013 e 2014, houve uma redução com os custos dos medicamentos de ambulatório, de cerca de 205,7 milhões de euros.

Ainda refereImpacto_Revisao_Precos 9nciando este estudo, a redução de preço a nível hospitalar originou uma poupança, em 2013 e 2104, de cerca de 63 milhões de euros. No total, de 2012 a 2104, a IF contribuiu para a redução da despesa em cerca de 268,7 milhões de euros. E esta quebra na despesa só inclui a redução de preço não estando contabilizado outras poupanças geradas pelo medicamento e pela IF.
Apesar destes números, o acesso ao medicamento continua a gerar polémica entre quem investiga e comercializa, entre o governo que deve pagar e o doente que também paga e beneficia da eficácia terapêutica. Todos temos presente o último destes casos.
Por tudo isto e por outras razões também válidas, nesta “coisa” do Market Access é preciso olhar para trás, ler o passado, compreender o presente, para podermos fazer melhor no futuro.

Os pacatos anos 80 e a louca década de 90
Nos pacatos anos 80, tudo era mais simples e qualquer produto farmacêutico era aprovado e comparticipado. A IF tinha basicamente de lidar com os médicos prescritores, (muito dependentes do papel informativo do Delegado de Informação Médica, DIM) e com as farmácias que “aviavam” os medicamentos.
Os loucos anos 90 trazem o poder da tecnologia e da comunicação, catapultados por fortes investimentos de marketing e de vendas, porque o retorno do investimento compensa. É o tempo dos blockbusters e das equipas numerosas de DIM’s. Foi o apogeu da visita médica, dos co-marketing ou co-promoções e das equipas em espelho, onde a média e a frequência de visita médica, faziam toda a diferença.
Nesta década, a informática e a internet expandem-se, abrindo um novo mundo à comunicação. Apesar deste fenómeno, a IF continuar a ter que lidar apenas com o médico e o farmacêutico.
Bom, dirão alguns, foi nesta década que começaram os problemas de comparticipação, essencialmente nos atrasos dos processos. Na verdade não se colocavam grandes problemas no que hoje se designa por Market Access. Como exemplo, nesta mesma década ainda eu estava na IF quando conseguimos, num trabalho de equipa entre o marketing e o departamento médico, com um farmacêutico que hoje é um dos bons especialistas em Market Access, aumentar o preço de dois medicamentos sujeitos a receita médica, MSRM, um na área SNC e outro na área Cardiovascular.

21, o século da crise
O século XXI começa com a crise no horizonte, onde as primeiras restrições ao orçamento da saúde impactam o mercado farmacêutico. Os genéricos de preço elevado competem lado-a-lado com as marcas e o mercado continua a crescer, ajudado por equipas de vendas com mais de 400 delegados. Mas acentuam-se os problemas nas submissões de novos produtos e nas comparticipações. A Indústria encontra no Infarmed uma barreira que a obriga a procurar respostas para as dificuldades económicas que lhe são colocadas no acesso ao mercado dos novos medicamentos. E estavam preparados para dar a melhor resposta?

A cultura vigente nas companhias por esta altura, fazia dos departamentos de Marketing e Vendas, verdadeiros deuses do Olimpo, porque sabiam que eram as suas equipas que geravam os ganhos, ou seja, as vendas para a companhia. Todos os outros departamentos eram considerados funções acessórias e menos importantes. Mas era preciso começar a dar resposta aos problemas de acesso e isso viria a mudar o panorama ou que agora se gosta de dizer, o paradigma da IF.
Mas voltando a esta 1ª década do século 21, sabemos que ela teve vários cambiantes. Assistimos nos primeiros anos, à era dos blockbusters das doenças crónicas; depois ao declínio de algumas marcas, face à perda da patente; por outro lado a “falência” da R&D, obriga a uma mudança estratégica nas companhias e os cortes começam, as equipas reduzem-se face aos portfólios cada vez menores. Baralha-se tudo na procura de vendas e agora, são as próprias companhias de investigação, as que estão no top ten, a entrar no mercado dos genéricos, criando as suas próprias marcas de modo a minorar as perdas num mercado cada vez mais global.
A pressão económica para baixar os custos com a saúde aumenta e a IF, para além do médico e do farmacêutico, começa a perceber que tem de começar a lidar com um novo cliente ou como agora se designa, “stakeholder” – as autoridades de saúde, muitas vezes personificadas no Infarmed, que provavelmente demora a libertar novos produtos, fazendo aprovar facilmente os novos genéricos. Começa a guerra nos tribunais com as “providências cautelares”…

O acesso ao médico começa a ser mais limitado, com regras e restrições que penalizam a visita médica. E em 2006 é inaugurada a 1ª USF e com ela começa a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. Os últimos anos desta 1ª década do século são caracterizados pela crise mundial que rebenta em 2008 e que afecta as economias por tudo o mundo, exercendo uma pressão económica nos governos, no sentido da diminuição dos custos.
Chegamos ao actual decénio, que está bem presente na nossa memória. Que tempestade escolhe na saúde?
Crise, Tróica, diminuição acentuada de preços, prescrição por dci, política de genéricos, fraude e corrupção, problemas no sector das farmácias, política de recursos humanos e fortes dificuldades de acesso a novos medicamentos, entre outras coisas são por si só razões suficientes para perceber que daqui para a frente nada será igual.
A dinastia do marketing acabou há muito e o mercado como o conhecíamos, onde o médico e o farmacêutico eram os alvos preferenciais, chegou ao fim. Claro que nalguns pontos ainda funciona, nem que seja por uma questão geracional; mas quando falamos com as gerações mais novas de médicos percebemos a opinião que têm da IF.
O que hoje caracteriza os mercados não são os “Blockbusters”, (palavra que cada vez mais deve desaparecer do vocabulário), mas sim o forte constrangimento na economia da saúde e a política de contenção e controlo dos custos por parte dos governos e em particular dos ministros da saúde, com as vendas de medicamentos e com o acesso à inovação. Num silêncio contraditório, as companhias até têm medo que os produtos vendam muito, porque mais depressa se tornam alvo dos famosos “Kepes”, (CAP).

Falemos de conceitos ainda “mais banais” desta década e que fazem parte de qualquer artigo, intervenção ou mera opinião sobre a Saúde – o doente no centro do sistema, a reforma dos CSP, a contratualização e a governação clínica, entre outros, a par da recuperação da sustentabilidade do SNS, como agora é moda dizer.
Estas “banalidades do dia-a-dia” provam de forma inequívoca que tudo mudou e que os novos actores no palco da Saúde intervêm no acesso e na política do medicamento, apesar de haver quem considere que o sucesso do mercado continua a passar apenas pelo médico prescritor e pela farmácia. Hoje, há cada vez menos DIM’s que têm ou deviam ter mais “targets” para visitar, para além do médico prescritor. E provavelmente a palavra visita médica não é a mais adequada, mas sim, conversação ou negociação, como forma de estabelecer parcerias e conexões.

Blog MAP P26

Actualmente as ARS’s, a ACSS e até a SPMS têm um papel muito interventivo na contenção de custos, na prescrição do médico, na gestão da informação e da doença. Por outro lado, um dos objectivos principais dos Directores Executivos dos ACES, dos Presidentes dos Conselhos Clínicos e até dos Coordenadores das USF, para além da gestão possível dos recursos humanos é gestão dos custos, expressa no essencial com a poupança com os medicamentos e os MCDT, tendo no horizonte os indicadores financeiros da contratualização.

Um novo Market Access?
O sentido do trabalho destes novos stakeholders é em parte, contrário ao sentido das vendas da IF. Bom, mas há um ponto que justifica a utilização do termo “em parte”; em comum entre estes dois interventores reside o querer o melhor para o doente, ainda que a definição do melhor seja por vezes alvo de grandes discussões. É na definição deste melhor que reside agora o trabalho do Market Access junto a estes novos decisores.
Grande parte destes gestores são médicos, ainda da geração que nasceu e cresceu com o apoio da IF. Mas cada vez mais surgem gestores e economistas a gerir as unidades de saúde e até há já quem defenda que os directores clínicos e directores de enfermagem não deveriam ter assento nos conselhos de administração dos hospitais.
Quem são estes gestores, quais as suas necessidades actuais, tendências políticas e qual a sua visão a médio prazo para a saúde? Que relação de trabalho e qual o nível de confiança profissional existe entre nós e estes profissionais?
Mas importante é saber qual a opinião que estes gestores, médicos ou não médicos, têm da Indústria Farmacêutica? Sabemos hoje e é do conhecimento de todos neste mercado, que a nova geração de médicos não olha com bons olhos para a IF.

Actualmente as vendas de uma companhia já não são somente influenciadas pelo médico prescritor e pelo farmacêutico que dispensa o medicamento. Hoje, para além do processo de aprovação/comparticipação que até pode lançar no mercado um medicamento com um “CAP”, os novos stakeholders que falamos, podem interferir de forma positiva ou negativa na evolução das vendas um fármaco e no grupo de doentes que dele necessita. Esta nova era já começou há alguns anos.
Em 2016, temos uma janela de oportunidade que reside na experiência e no elevado conhecimento do sector por parte da equipa da Saúde. Que mais não seja, abre-se uma hipótese de recuperar terreno no campo do Market Access.
Mas devemos ser realistas e na nossa opinião devem levar-se em linha de conta, quatro pontos fundamentais.

O primeiro é que todos vão enfrentar o aumento dos custos com a saúde, que advém do envelhecimento da população, do preço dos novos medicamentos e do crescimento da prevalência das doenças crónicas. Estamos mais velhos, somos cada vez mais doentes e geramos mais custos, apesar de alguns estudos demonstrarem que o aumento gerado pela idade não é significativo. (“O envelhecimento da população não provoca, por si só, um crescimento significativo dos custos com cuidados de saúde”, Pedro Pita Barros).

Num segundo quadrante desta política, o preço e o valor dos medicamentos vai continuar a baixar, quer seja por contenção nas comparticipações, nos preços de referência por patologias ou incremento da política de genéricos.
O SINATS é o começo desta nova vaga, onde vai ser preciso demonstrar uma boa relação custo/eficiência e acima de tudo provar qual o “Value for Money”, de um determinado fármaco. O resultado desta política de avaliação económica, a aprovação, comparticipação ou não de determinado medicamento ou tecnologia, vai recair sobre todos os outros “stakeholders”.

Blog MAP P17 (1)

No terceiro quadrante, o ministério da saúde, a ACSS e outros departamentos governamentais, a par dos ACES e das USF, exercem uma pressão sobre o médico para baixar os custos com os medicamentos, ao ponto de influenciarem cada vez mais a prescrição que faz, no sentido do custo/efectividade. Agora pensemos que a informação está cada vez mais do lado do pagador e que a prescrição electrónica, a desmaterialização da receita, os registos médicos, o centro de conferências de facturas, entre outros, permitem o controlo do que é prescrito e do que é adquirido pelo doente nas farmácias, que também são fortemente escrutinadas.

O doente, no quarto quadrante, paga cada vez mais pela sua saúde e começa a querer saber como tratam e gerem a sua doença. Quando tomar consciência que, seja de que maneira for, é ele que paga, vai aprender a exigir e impor condições e num futuro próximo, de forma organizada.
O seu “empowerment” na Saúde significa claramente a diminuição do desperdício e de custos. Ainda que a IF faça algum trabalho com as doenças mais raras ou incapacitantes, na verdade este “stakeholder” é deixado sozinho, quando falamos das grandes doenças crónicas que afectam milhões em Portugal. Acredito que o Doente vai cada vez mais interessar-se, não pelo medicamento que toma mas pela cura da doença, o que significa que a IF tem de antecipar esta resposta.

É importante conhecer e perceber as necessidades de todos estes “stakeholders”, de modo a poder trabalhar para o mesmo objectivo, ainda que num meio económico complicado onde a cultura vigente só olha para os custos. Poder assegurar a todos os doentes em Portugal o acesso ao melhor medicamento, no momento certo, a um preço compreensivo, vai resultar do trabalho de todos os intervenientes, sentados em volta de uma mesa.

Uma verdadeira cultura de Market Access
O desafio que hoje se coloca às companhias farmacêuticas assenta em grande parte na Mudança. Há necessidade de mudar a cultura interna, mudar o foco dos produtos para os stakeholders e em particular para o doente. Para promover esta cultura é preciso reconhecer a necessidade de desenvolver novas competências nas equipas actuais. É preciso ter uma verdadeira cultura de Market Access, sabendo que este “mindset” deve ser de toda a companhia e não apenas de um departamento.
O desafio que hoje se coloca aos médicos e restantes profissionais de saúde é ainda maior, porque vão ter de sair da sua zona de conforto e começar  a ter uma visão mais holística da saúde, trabalhar sobre modelos de gestão da doença, em equipas multidisciplinares e entre outras passos, caminhar no sentido de entender a IF como parceira.

Vamos discutir estas temáticas neste blog e trazer para aqui o que aprendemos ao longo das várias décadas de trabalho neste mercado; mas vamos trazer também a experiência de vários destes “stakeholders”, questioná-los sobre as necessidades que têm e sobre o que pensam ser o melhor para o doente.
Como afirmamos anteriormente este blog não é só para nós, mas para todos que diariamente lidam com este tema, seja do lado do pagador, do utente, do profissional de saúde, do laboratório, jornalista, político ou qualquer outra pessoa que se interesse por Saúde.

É um desafio muito audacioso e não vão faltar vozes contra, só porque sim. Mas que hajam essas vozes e que comentem neste espaço. Acreditamos que o acesso à saúde e ao medicamento pode estar em risco e que senão houver uma mudança no sentido de revitalizar o sector, será difícil aos investidores estrangeiros apostar em novas moléculas em Portugal, com portugueses na liderança das companhias. E então seremos ainda mais periféricos, onde os centros de decisão estarão fora das nossas fronteiras.
Até Breve.

Nota
As desculpas devidas por utilizar termos anglo-saxónicos. Quando assim for é porque não encontramos uma palavra portuguesa que expresse todo o sentido que conhecemos ao termo original

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