O Serviço Nacional de Saúde, também conhecido por SNS, surge em 1979, pela lei nº56/79, de 15 de Setembro, a qual vem dizer, no Artigo 2º  que,

O SNS é constituído pela rede de órgãos e serviços prevista neste diploma, que, na dependência da Secretaria de Estado da Saúde e actuando de forma articulada e sob direcção unificada, gestão descentralizada e democrática, visa a prestação de cuidados globais de saúde a toda a população(1).

Uma confusão usual é a sinonímia estabelecida entre “sistema [de saúde]” e “serviço”. Para isso, importa distinguir bem os dois conceitos. E, se um está plasmado no Diário da República, com a lei referida atrás, o outro está igualmente publicado no mesmo documento, mas só aparece em 1990, com a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90).

Segundo a OMS (2000), um sistema de saúde consiste em “todas as actividades que têm como finalidade essencial, a promoção, a recuperação ou a manutenção de saúde”, o que implica todo o tipo de intervenções favoráveis à saúde, como, por exemplo, a melhoria na segurança rodoviária e a melhoria das condições ambientais.

Na Base XII, da Lei de Bases em Saúde, o ponto número um versa assim:

O sistema de saúde é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde e por todas as entidades públicas que desenvolvam actividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira a prestação de todas ou de algumas daquelas actividades(1).

Portanto, falar em Sistema Nacional de Saúde é errado, porque, na prática, não existe. Virtualmente, falamos num sistema que engloba o tal SNS, que está previsto no diploma referido atrás, e que contempla as seguintes prestações (ou serviços): (a) cuidados de promoção e vigilância da saúde e de prevenção da doença; (b) cuidados médicos de clínica geral e de especialidades; (c) cuidados de enfermagem; (d) internamento hospitalar; (e) transporte de doentes quando medicamente indicado; (f) elementos complementares de diagnóstico e tratamentos especializados; (g) suplementos alimentares dietéticos; (h) medicamentos e produtos medicamentosos; (i) próteses, ortóteses e outros aparelhos complementares terapêuticos; (j) apoio social, em articulação com os serviços de segurança social (1).

Tendo isto em conta, conseguimos, ao menos, tirar algumas conclusões interessantes.

Primeiro, não é por acaso que o primeiro serviço mencionado na lista anterior, (ponto a) se refere à promoção, vigilância e prevenção. Este, vamos chamar-lhe, “trio-funcional”, é a base de todo o SNS e é introduzido no artigo 16º da seguinte forma:

“Os cuidados de saúde enunciados no artigo 14º [sobre os diferentes serviços prestados] compreendem cuidados primários e cuidados diferenciados”. Mas, no artigo subsequente lê-se assim: “(…) o acesso aos cuidados diferenciados está condicionado a prévia observação e decisão dos serviços de cuidados primários, salvo nos casos de urgência”(1).

Descartando, agora, a situação complicada das urgências, compreendemos, então, que o pilar do SNS é o cuidado primário. No Brasil, o nome usado para os Cuidados de Saúde Primários (CSP) é mais chamativo e, como muitas coisas na língua brasileira, muito directo – Atenção Primária.

De alguma forma, para que o SNS funcione “bem”, seja o que isso signifique, é preciso que os CSP funcionem. Neste momento, os nossos funcionam bem com idosos, com grávidas, com crianças e com vacinação[1], mas há uma espécie de desprezo recíproco entre o SNS e uma faixa ampla da população: jovens adultos e adultos. Estes dois grupos (entre os 15 e os 65 anos de idade), que representam cerca de 66% da população(2)[2], nos centros de saúde, estão em minoria em relação com as pessoas com mais de 65 anos, que são cerca de 19% da população portuguesa(2). Não querendo introduzir o tema, apenas refiro que os números podem não apresentar um problema, mas, a verdade, é que representam qualquer coisa de preocupante. Os dados mais recentes(2)[3] dizem-nos que o grupo etário dos 75 anos para cima (“Grandes Idosos”) é já maior do que qualquer um dos outros grupos etários individualmente (todos entre os 0 e os 74 anos).

Sobre os centros de saúde, recuamos ao século XX, à reforma de 1971, aquela conhecida como a reforma “Gonçalves Ferreira”, que promoveu a ideia dos”centros de saúde”, sete anos antes da Conferência de Alma-Ata (1978).

Os centros de saúde “(…) foram pensados como dispositivos coordenadores do conjunto dos serviços locais de saúde extra-hospitalares (…) cabia[-lhes] integrar as competências necessárias para prestar os cuidados mais habituais, que não exigiam consulta ou internamento no hospital, articular-se com serviços do sector social e privado, e sempre que necessário coordenar a acção de cuidados mais especializados na comunidade”(3).

Umas páginas mais à frente Constantino Sakellarides, refere:

“A menos de um ano da aprovação da Lei do SNS, um responsável pelo Ministério da Saúde dizia publicamente que os cuidados de saúde primários, pedra de toque do modelo da organização da saúde que tinha acabado de ser aprovado pelo Parlamento, só era aplicável a países muito pouco desenvolvidos – não faziam sentido num país com o grau de desenvolvimento de Portugal”(3).

Esta opinião, muito em voga hoje em dia, mudou muito na teoria, mas continua a ser aplicada na prática. O que nos leva para o segundo ponto desta reflexão.

Se os principais problemas actuais(4) são o facto de termos mais de um milhão de idosos do que no 25 de Abril; de cada pessoa, ao nascer, ter uma esperança média de vida de 78,5 anos – mais 11 que em 1970; e o facto de quem atingir a média dos 65 anos, ter uma elevadíssima probabilidade de alcançar os 83 anos com boa saúde, então importa repensar o SNS numa perspectiva de prevenção e promoção, mais do que de tratamento. Acresce a isto, a agravante de cada mulher em idade fértil gerar, hoje, em média, 1.33 crianças, quando em 1970 gerava 3.

O último ponto desta primeira análise sobre o SNS, consiste em dizer que está obsoleto. Temos um SNS dos anos 80 que já deixou de funcionar, por falta de adaptação demográfica, a qual é exigida também pelos novos problemas emergentes: acidentes cardiovasculares, acidentes de trânsito, saúde oral e doenças metabólicas(3). É o mesmo autor que distingue uma primeira vaga da Saúde Pública (a do século XIX) e que funcionava à base do experimentalismo, somente preocupada no tratamento de doenças infecciosas. No século XX e adiante, estamos perante uma segunda vaga da Saúde Pública, a “Moderna Saúde Pública”, a qual se preocupa com as doenças crónicas e degenerativas.

O nosso SNS permanece obsoleto, porque focaliza a sua prestação de serviços, no tratamento da população, ao invés de ir de encontro à sua real necessidade: acompanhamento – promoção e prevenção. Que soluções é que podem haver? Muitas e difíceis. Penso, no entanto, na (1) descentralização hospitalar – repensar o circuito de cuidados e colocar, de facto, os CSP no centro -, (2) no cuidado centrado no doente – que não é somente um chavão dos manuais, mas significa dar ao doente meios para decidir e escolher -, (3) na formação contínua dos profissionais – em particular, das equipas multidisciplinares – e, por fim, como complemento à primeira solução, (4) destronar classes profissionais paternalistas – na Saúde, não tem de haver uma classe patriarca, há, sim, profissionais distintos, com funções distintas, mas que trabalham numa mesma equipa, com o mesmo objectivo.

BIBLIOGRAFIA

  • parlamento.pt/Legislacao
  • pordata.pt
  • Sakellarides, C (2005) – De Alma a Harry. Coimbra: Almedina.
  • Campos, António Correia de; Simões, Jorge (2011) – O Percurso da Saúde: Portugal na Europa. Coimbra: Almedina.

NOTAS DO TEXTO

[1] Esta organização dos Centros de Saúde, corresponde, ainda, a uma Primeira Geração, que foi iniciada em 1971, a qual foi seguida de uma Segunda Geração, em 1983, com os Centros de Saúde Integrados. A Terceira Geração, devíamos estar a vivê-la, mas os projectos “Alfa”, para além de trabalho em equipa, trouxeram mais os nomes bucólicos, que se acoplaram às Unidades de Saúde Familiar (USF). Fonte: Branco, A. G; Ramos, V (2001) Cuidados de Saúde Primários em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública, nº2, 5-12.

[2] http://www.pordata.pt/Portugal/Popula%c3%a7%c3%a3o+residente+segundo+os+Censos+total+e+por+grandes+grupos+et%c3%a1rios-512

[3] http://www.pordata.pt/Portugal/Popula%c3%a7%c3%a3o+residente+segundo+os+Censos+total+e+por+grupo+et%c3%a1rio++-2

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