Acredito que poucos vão ler este artigo, porque o título não é nada sexy. Falo de medição dos cuidados de saúde baseada em valor, um tema fundamental para quem está no mercado da saúde ou presta cuidados de saúde.
O futuro aconteceu, em dois dias de chuva, ali para os lados da Nova Business School em Lisboa. Cerca de 500 pessoas que ouviram ideias e experiências sobre cuidados de saúde baseados em valor. Fantástico.
Mas não será uma quimera em Portugal?

O que é o ICHOM?
Arrumamos já este assunto.
A Conferência ICHOM em Portugal “Medição dos cuidados de saúde baseada em valor” é uma iniciativa conjunta da Nova School of Business and Economics, da Nova Medical School e do Centro Hospitalar de Lisboa Central.
ICHOM é o acrónimo de International Consortium for Health Outcomes Measurement. O ICHOM foi fundado pela Harvard Business School, o Karolinska Institutet e o The Boston Consulting Group. Encontram mais informação em http://ichomportugal.org.
Obrigado ao Professor João Marques Gomes, o CEO da Nova Healthcare Initiative, pela conferência de 10 e 11 de Fevereiro.
Este post não pretende ser um resumo da conferência. Apenas serve para lançar a discussão sobre um tema fundamental.

Definição do Valor em Saúde
A definição está descrita numa fórmula simples, constituída apenas por um numerador, os Outcomes e por um denominador, os Custos. Mais simples que isto não podia ser.
Sabemos que em saúde as coisas tendem a não ser tão simples como parecem e esta noção de Valor tem uma simplicidade deveras complexa.
Michael Porter, em Dezembro de 2010 publica no The New England Journal of Medicine, o artigo “What Is Value in Health Care?” (1). Porter afirma que qualquer organização que presta cuidados de saúde deve ter como objectivo, alcançar o maior Valor para os seus doentes, sendo o Valor definido em Outcomes, ou seja, resultados em saúde alcançados por dólar gasto. Traduzindo para Euros, será a quantidade de saúde que podemos comprar com cada euro que gastamos na saúde.
O Valor, para Michael Porter, deve ser definido em redor do doente e num sistema de saúde que funcione, a criação de valor para os doentes, determina os pagamentos e as recompensas para todos no sistema.
O autor continua afirmando que o Valor dos cuidados de saúde está nos resultados alcançados e não no volume de serviços prestados, antevendo que deslocar o foco do Volume para o Valor é o desafio central das organizações. O Valor não é medido pelo processo utilizado, nem essa medição, ainda que importante, substitui a medição dos resultados e dos custos.

O Custo
O Custo, denominador da equação, segundo Michael Porter, refere-se aos Custos totais do ciclo completo de cuidados para a condição médica do doente e não o Custo dos serviços individuais. Para reduzir o Custo, a melhor abordagem é muitas vezes gastar mais em alguns serviços para reduzir a necessidade e o Custo de outros.
O Custo é a despesa real do atendimento ao doente, não as taxas cobradas ou o preço de produção. O Custo deve ser medido em torno do doente, não apenas do bloco cirúrgico, do procedimento médico, ou da hotelaria e deve ser agregado ao longo do ciclo completo de cuidados utilizados para a condição clínica do doente
O Custo depende da utilização real dos recursos envolvidos no processo dos cuidados prestados ao doente, dos profissionais, das instalações, materiais e medicamentos, etc.
A palavra real, dos Custos ou da utilização, contrapõe-se à metodologia actual em Portugal, baseada nos GDH’s, Grupos de Diagnóstico Homogéneos, que não reflectem a realidade dos recursos envolvidos, mas um preço convencionado, pago por produção.

E finalmente os Outcomes
Sendo o numerador da fórmula do Valor em Saúde, o ICHOM define Outcomes como os resultados que as pessoas mais se preocupam em alcançar quando procuram um tratamento, incluindo a melhoria funcional e a capacidade de viver uma vida normal e produtiva.
Os Outcomes definem o objectivo da organização de saúde e reflectem a responsabilidade que têm para com os seus doentes. Mais uma vez, parece simples.

Isto serve para alguma coisa?
Claro que serve, ou melhor, pode servir se houver vontade política para isso. Para já, começa-se a falar da medição dos cuidados de saúde com base no valor criado para o doente. E isso já é bom. Mas será que alguém no nosso país sabe qual o impacto do que se gasta em actos médicos e cirúrgicos, ou seja, qual o Valor que originam na vida dos doentes?
Na conferência do ICHOM, pelo menos ficamos a saber que há serviços de hospitais do SNS que sabem responder a esta questão e para quem a lógica de medir o Valor faz todo o sentido. E os doentes que o digam.

Que informação temos em Portugal?
Em 1910, Ernest Amory Codman um cirurgião de Boston que foi também pioneiro em Saúde Pública, estuda os resultados hospitalares para determinar como poderiam ser melhorados. Codman escreveu, “Acreditamos que é dever de todos os hospitais estabelecer um sistema de acompanhamento, de modo que, sempre que possível, o resultado de cada caso esteja sempre disponível para investigação por membros do pessoal, pela Administração, ou por outros investigadores autorizados ou estatísticos.”
É senso comum dizer-se que o SNS tem muita informação, mas será mesmo que tem a informação necessária para a medição dos cuidados de saúde com base no valor criado para o doente? Será que interessa a todos saber?

O que medimos em Portugal?
Tudo e mais alguma coisa que sirva para contabilizar a produção. Quando estudamos os indicadores hospitalares, o que conseguimos saber são o número de consultas, os dias de internamento, as intervenções cirúrgicas realizadas, os meios complementares de diagnóstico utilizados, actos médicos, dia da alta hospitalar e tudo o que se englobe na chamada produção. Pouco ou nada sabemos como o doente evoluiu e se facilmente retomou a sua vida normal. Em Portugal, neste âmbito, estamos focados na medicina e nas suas especialidades e muito pouco no doente e na evolução da sua saúde após uma intervenção. E aí, neste âmbito, a nível hospitalar, a informação escasseia e a que existe pode não ser disponibilizada.
Quando falamos de Cuidados de saúde Primários e de uma doença crónica como a diabetes, a medição ainda se complica mais, porque é mais difícil medir, para além de que o tempo para os Outcomes aumenta bastante. Mas sobre os CSP, falarei noutro artigo.

Quimera e o Fruto Proibido
A informação é o fruto proibido, numa sociedade que se quer transparente. Em Julho de 2014 é apresentado o SINATS e em Junho de 2015, regulamentado por Decreto-Lei. Em Fevereiro de 2017, nada, absolutamente nada deste sistema está a funcionar, que eu saiba.
O seu primeiro objectivo é o de maximizar os ganhos em saúde e a qualidade de vida dos cidadãos. Nada diferente do que falamos até aqui. E a informação que permite esta concretização estará toda na posse do Infarmed, no Sistema de Informação para a Avaliação das Tecnologias de Saúde, SIATS, que pode pedir e trabalhar dados públicos e privados.
A lógica que a informação é poder aplica-se e quem a detém, tem vantagens sobre quem a não tem, numa qualquer negociação. É disto que se trata, logo a medição dos cuidados de saúde baseada em valor pode ser apenas uma quimera.

A maturidade das organizações as maças e as laranjas
Saber lidar com a informação exige maturidade que permita a transparência das actividades e dos resultados. Isso significa que qualquer médico, qualquer serviço hospitalar, qualquer administração, não colocará obstáculos a que os resultados da sua actividade clínica, efectuada em redor do doente, sejam publicados e possam ser comparados com os resultados de outras unidades.
Depois, precisamos de padronizar para ser possível comparar de forma significativa e confiável, os mesmos resultados, entre diferentes unidades de saúde. Comparar maçãs com laranjas e não maçãs com maçãs, é um truque que serve para esconder a realidade. Medir diferentes resultados, de diferentes maneiras, torna impossível comparar de forma significativa as unidades de saúde.
Na teoria e na lógica do politicamente correcto, todos aceitam ser comparados. Na prática ninguém quer, porque se houvesse essa vontade, já tínhamos essas comparações.

Semear o conhecimento para colher frutos
É preciso preparar as equipas de saúde, médicos, enfermeiros, gestores e outras profissões que trabalham nas organizações, para esta forma de pensar. É preciso semear este conhecimento para podermos colher mais tarde os frutos. Um longo caminho a percorrer, que pode ser mais rápido, se houver vontade política.
A medição dos cuidados de saúde com base no valor criado para o doente não se impõe por decreto ou por obrigação. Pelo menos não se consegue isso no SNS, onde as mudanças culturais e de visão, não podem nunca ser impostas, sob pena de se comprar uma guerra com sindicatos ou corporações. No privado, a cultura da empresa e o objectivo do lucro com base no valor criado para o doente, torna-se uma estratégia diferenciadora, que alinha todos os profissionais na mesma direcção. E quem não tiver alinhado, torna-se dispensável.
Será possível implementar esta filosofia num hospital do SNS?

O Serviço de Santa Marta e o Professor José Fragata
Uma “pequena” curiosidade. A intervenção do Professor Fragata teve lugar na mesma mesa onde estava o Coordenador Nacional para a Reforma do SNS na área dos Cuidados de Saúde Hospitalares, Professor Fernando Regateiro.
O Professor José Fragata começa por dizer que há demasiados indicadores e que não existe integração dos indicadores de gestão com os indicadores clínicos. Por outro lado, os hospitais estão organizados por especialidades médicas e a tendência é haver um foco na abordagem à doença nos limites da especialidade e não numa via ou como o Professor lhe chamou, “clinical pathway”.
Christina Akerman, vice-presidente do ICHOM, na primeira intervenção da manhã, afirmou que os Outcomes são definidos em torno da condição clínica, não da especialidade médica ou do procedimento cirúrgico. Afirma também que os Outcomes definem a integração multidisciplinar das equipas médicas, para tratar o doente como um todo.
O Professor Fragata apresentou, o seu departamento organizado de forma transversal, com várias especialidades a colaborar, onde o tratamento é feito pela condição clínica, “clinical pathway” e focado no doente. Depois apresentou os Outcomes dos doentes e a poupança gerada nos custos, bem como as áreas de melhoria. Um hospital público que no presente, tem práticas que para muitos ainda são um futuro distante.
Não se trata de alimentar a guerra Público versus Privado, nem de reiterar que a tão famosa e esperada reforma hospitalar tem que caminhar neste sentido, o que não é nada fácil. Todos percebemos que a grande maioria das vezes, o que faz a diferença é o líder.

E agora, depois do ICHOM, tudo são Quimeras?
Não. Só serão quimeras se ficarmos, desconfortavelmente imobilizados, na nossa zona de conforto. O Professor João Marques Gomes afirmou numa entrevista que “temos o dever, enquanto cientistas, de levar o conhecimento para fora das universidades e de o levar aos cidadãos, ajudando Portugal a desenvolver-se com base na ciência comprovada”. (2)
Como cidadão acredito que esta via discutida no ICHOM pode mudar a orientação das decisões políticas, se houver um trabalho organizado de todos os que intervêm na área da saúde.
Os cuidados de saúde baseados no valor são reconhecidos como sendo uma ferramenta importante para os seus prestadores, apesar de poder-se encontrar barreiras culturais nos profissionais, com “mindset” contrários, para além dos problemas tecnológicos e do controlo da informação.
Há um longo e pedregoso caminho a percorrer. Vamos lá então caminhar.

Start Small, Move Fast, Scale Up
Ficou-me esta frase na cabeça, na última intervenção feita pelo Professor Pita Barros.

 

(1)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011024#t=article
(2)
http://www.jornalmedico.pt/atualidade/tag/Confer%C3%AAncia%20ICHOM.html

1 Comentário

  1. Luís Filipe Reply

    Muito Bom!

    Será que irão medir os outcomes por unidade e por período temporal, condicionando à ocorrência de eventos externos? Vai ser sempre impossível fazer comparações perfeitas, mas há muita coisa que pode ser tida em conta. Mesmo assim isso tornaria a questão muito relativa. A pior equipa de um hospital pode ser melhor que a melhor equipa de outro hospital. O perfeito era mesmo encontrar um counterfactual que nos dissesse como é que se comportaria determinada equipa se estivesse a trabalhar noutro hospital. Como é que seria uma maçã num pomar de laranjas…

    Bem, temos que esperar para ver

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