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O título parece-vos uma brincadeira? Um dia a dor invadiu-me o braço e não resisti, fui ao Google e “garbage in, garbage out”, um sem número de diagnósticos surgiram em segundos. O Dr. Google é mais rápido, mais barato e evita muitas vezes uma ida ao consultório, quando temos apenas uma exacerbação da hipocondria que há em todos nós. E quando se é médico, com dúvidas, onde é que se vai? Também vão googlar?

Esta pandemia veio relevar um enorme problema dos enfermeiros e farmacêuticos, mas muito em particular de todos os médicos – na dúvida onde eles vão procurar ajuda? Podíamos dizer que a OMS ou a DGS são um farol, mas a verdade é que não o foram e os episódios das máscaras, dos testes, da cloroquina e até do ibuprofeno, são bem a prova disso. Não trago aqui esta questão apenas para criticar, porque não é esse o objectivo, mas por outro mais pertinente – perceber que os médicos, no que toca a adquirir novos conhecimentos, estão sozinhos em qualquer linha de combate onde se encontrem e não podem continuar assim. Na próxima pandemia, na próxima guerra tudo pode ser pior.

É a altura para a entrada em cena do Dr. WhatsApp. Grande parte dos médicos tem smartphones e estão ligados a colegas em grupos de WhatsApp, onde colocam questões aos seus pares, partilham casos clínicos e acima de tudo, nesta pandemia, partilham informação, dúvidas e soluções. Hoje, quase todos os médicos estão em pelo menos um grupo de WhatsApp e o outro, o Dr. Google não entra. Até as autoridades de saúde, usam o WhatsApp para partilhar, pressionar ou cascar nos dirigentes hospitalares e dos CSP.

É como se o Dr. WhatsApp esteja destinado ao incremento do conhecimento dos médicos e o Dr. Google para os doentes. Em conversa com alguns clínicos amigos neste tempo de pandemia, ouvi muitas vezes o comentário que receberam uma partilha num grupo, de um colega que conhece um colega italiano que está num hospital em Milão, que disse que lá usam isto ou aquilo para a Covid-19. Depois o grupo através do líder, o Dr. WhatsApp espalha por todos e desta forma, chega a um jornalista, a um grupo de Facebook e aí “viraliza” para Portugal, como verdade irrefutável, mais ainda assinada por um médico. “Corre “viralmente” nas redes sociais um relato de uma suposta médica a garantir que morreu o primeiro português infectado pelo Covid-19. Segundo a profissional, tratava-se de um homem de 60 anos internado no Curry Cabral. A informação está a ser veiculada através de um áudio de WhatsApp e já chegou a milhares de portugueses”, alerta a DGS, através de um comunicado no site oficial. (1)

Olhemos para o Dr. WhatsApp de uma outra forma. No já longínquo ano de 2017, a BMJ Innovations publicou um estudo, “WhatsApp Doc?” (2) onde se demonstrou uso generalizado do WhatsApp para comunicação entre os médicos. Segundo o WhatsApp Doc, 97% dos médicos do estudo enviam rotineiramente informações confidenciais do doente, sem obter o seu consentimento, apesar de, segundo o mesmo estudo, 68% dos médicos estarem preocupados em partilhar essas informações pelo WhatsApp. Esta dissonância cognitiva, diz o estudo, é preocupante e talvez reflicta as pressões da medicina moderna, que forçam os médicos a comportarem-se dessa maneira, apesar das questões legais.  No estudo pode ler-se que um telefone perdido é, portanto, uma possível violação de segurança de dados, mesmo que o médico em questão nunca tenha enviado informações; o preocupante é saber, através do mesmo estudo, que 30% dos estagiários perderam o telefone no último ano e 5% na última semana.

Acreditem, não vou aqui vender uma solução que destrone o WhatsApp ou até falar do tal regulamento, o GDPR, sobre os dados e a confidencialidade. Isso pode ser tema para o Direito e a Ética. Defendo que os médicos e os enfermeiros acreditam que o Dr. WhatsApp possa ser usado desde que os dados do doente sejam anonimizados. Como se prova pela sua utilização, os benefícios do Dr. WhatsApp vão muito além da mera comunicação; o que ele faz é partilhar conhecimento, conectar equipes, reduzir hierarquias e ajudar os doentes. O que fica aqui a ferver nas mãos de quem lidera o SNS e os médicos, é a forma como o conhecimento científico e clínico é partilhado nos dias de hoje. Pelo Dr. WhatsApp?

Em Novembro de 2018, a propósito de um quase acidente aéreo nos céus de Portugal, perguntava, “Se a sua saúde fosse um avião, quem queria para piloto? O mais conceituado, o mais sabedor, o mais treinado, o que tem mais doentes, ou simplesmente o melhor? (3)

Mas como é que sabe isso? Como sabe que o médico não está em Burnout, ou que, como os pilotos, tem a vocação certa e está psicologicamente apto?Hoje, com todos os registos, a caixa negra da sua saúde existe. E se sofrer um acidente cardiovascular, ela pode ser consultada…” (3)

O mais sabedor, o mais treinado, o melhor? Já não se trata da forma como vamos saber se um médico reúne estas características, mas sim, como é que um médico pode ser o mais sabedor, o mais treinado ou o melhor. Onde vai aprender, onde vai buscar o conhecimento de uma nova doença ou mesmo as últimas publicações científicas credíveis? Como o fez durante esta pandemia?

Onde vai aprender? Imaginem, um médico com 57 anos, saído da faculdade lá pelos finais dos anos 80, onde a internet era ainda um luxo, os portáteis e os telemóveis daqueles que hoje nos rimos no museu da pré-história da conectividade. Começou a trabalhar no SNS, num Centro de Saúde, antiga Caixa Previdência, numa altura em que era apenas mais um Clínico Geral, num sistema longe da reforma e a começar a cansar-se com os Regimes Remuneratórios Experimentais e outras deambulações reformistas, até à 1ª década do Seculo 21, onde abriu a 1ª USF. Política, luta de classes e acabou hoje como Especialista de Medicina Geral e Familiar. E claro está, a Reforma dos CSP na rua a todo o vapor, reforçando o termo vapor. Podia aqui mimetizar um especialista de outra qualquer especialidade médica ou cirúrgica, que nada seria diferente no final.

Meu Deus, como a ciência médica e farmacológica evoluiu desde o último ano da faculdade nos anos oitenta e da edição do Harrison com que fez o exame. Já se perguntou como chegou a este médico, (marido, pai de filhos, cuidador dos pais e outras coisas que qualquer ser humano tem de fazer para além do trabalho), toda evolução do conhecimento, que permite diagnosticar e tratar melhor os doentes, em que um deles pode ser você que lê estas palavras? Que fez a sua entidade patronal, o SNS, a sua Ordem Profissional, as ditas Sociedades Científicas; ou as associações políticas, como a USF-AN e as associativas como, a APMGF?

A resposta que encontra é sempre a mesma, nada. Se não for por iniciativa própria do medico, que dedicará parte do seu tempo a ler e pesquisar a inovação na sua área; ou de outra forma, aceitando os convites da Indústria Farmacêutica que suporta uma grande parte da dita formação, quer através de eventos próprios ou através dos congressos das sociedades científicas no país e no estrangeiro; se não for por estas vias, o médico terá muita dificuldade em adquirir conhecimento. Hoje com a internet, as redes sociais e o Dr. WhatsApp, tudo parece mais fácil, mas apenas parece, porque é preciso saber se é disponibilizado ao médico, o tempo de qualidade para se actualizar, para além de ter de saber separar o fake do real ou do correcto.

A digitalização e a inteligência artificial permitem aos médicos acederem a sites de outros médicos que partilham o “state of the art”, a cursos de e-learning, webinars e tantas outras formas de à distância, o médico poder optar por aprender. Poder optar…

Esta é a questão, optar ou não pelo aumento e actualização do conhecimento médico e farmacológico, depender de um simples se, se o médico quiser, num exercício ético do livre arbítrio. O que queremos no Day After, para os médicos do SNS, para os clínicos deste país? Actualizações do conhecimento via Dr. WhatsApp? Ou dotar o médico da possibilidade de actualizar os seus conhecimentos em todas as áreas do saber necessários e isso ser-lhe reconhecido na sua carreira? E se a Ordem dos Médicos reconhecesse determinadas formações, com créditos e cada médico necessitasse de todos os anos ter um número de créditos mínimo, actualizando o seu conhecimento em áreas científicas definidas previamente?

O estudo da BMJ Innovations afirma também que “90% dos médicos sentem que não poder fornecer o melhor atendimento clínico possível sem usar mensagens instantâneas”, o Dr. WhatsApp. Ou seja, são os médicos que reconhecem a necessidade de aprender mais, de partilhar conhecimentos, “peer to peer”, de poder serem médicos do século 21.

Se tiver de escolher um médico para o tratar, vai querer o Dr. Google, o Dr. WhatsApp ou um médico actualizado com os créditos da OM? Não é essa a responsabilidade do SNS e da Ordem? Ou vai esperar pela próxima pandemia? Os registos existentes da saúde de um cidadão são como a caixa negra de um avião; se ele sofrer um acidente cardiovascular, ela pode ser consultada e aí não há Dr. Google ou Dr. WhatsApp…

(1) https://sol.sapo.pt/artigo/688882/dgs-desmente-audio-viral-de-alegada-medica-que-confirma-duas-mortes-pelo-covid-19

(2) O’Sullivan DM, et al. BMJ Innov 2017;3:238–239. doi:10.1136/bmjinnov-2017-000239

(3) https://marketaccessportugal.com/wp-content/uploads/2018/11/astana-SNS-plane.jpg

Há um perigo muito grande que se pode esconder no Day After e que começa a ser explorado por um sector político, cavalgando o efeito desta pandemia.

A excitação é imensa porque descobriram que um médico ou um enfermeiro vale mais do que um futebolista, mesmo quando na legislatura anterior e já nesta, os desvalorizaram tanto. Mas poderá ser demagogia minha, em tempo de guerra um soldado valer mais que um desportista, apesar de não compreender a razão de primeiro ter esgotado o papel higiénico e não os géneros alimentares.

Se é verdade que estes tempos vieram demonstrar  a importância de certas profissões, pouco valorizadas no passado recente, como todos os que trabalham no sector dos transportes e da distribuição, da limpeza, da agricultura, da segurança, entre outros, versus os banqueiros, advogados, gestores e em particular os políticos, também é verdade que este tipo de discurso é falso e ao mesmo tempo muito perigoso, porque é extremista e típico de sociedades totalitaristas, quer da direita, quer da esquerda.

A excitação é imensa porque o discurso do tal sector político, mais audível pelo controlo que têm nos meios de comunicação, aponta na direcção de querer reforçar o papel do Estado e cavalgando a pandemia, reclamar um modelo de sociedade mais comunista, ou seja, com mais intervenção do Estado.

O que todos desejamos nesta hora difícil, é que o Estado ajude as empresas, pague o ordenado a quem está em casa, dê dinheiro a todos. De repente viramos todos anticapitalistas, antiliberais, contra a lei da oferta e da proicura?

Não, pelo menos no que eu penso. Na verdade, perante uma guerra, perante uma crise, o mercado não funciona, a não ser o das armas e neste caso dos equipamentos médicos e de protecção ao vírus. E aí, o papel do Estado tem de vir ao de cima, porque esse é o seu papel durante as crises. Quando tudo voltar ao normal, as pessoas vão voltar a querer ganhar dinheiro, ter iniciativa privada, aumentar os seus rendimentos através do seu trabalho e esforço. E aí, o Estado se for dos bons, deve retirar-se para o seu papel de regulador e de controlador, assegurando algumas funções básicas.

A excitação desse lado político é imensa porque vão aproveitar para reclamar um SNS livre dos privados, das PPP’s e totalmente suportado pelo Estado – as consultas nos CSP, nos hospitais, os MCDT´s, a Imagiologia e os dispositivos médicos. E vão dar como exemplo, quem não é bom exemplo, como sejam os EUA. Quero comparar-me com os melhores e não com os piores.

Num país como Portugal, de baixo rendimento, com muita gente pobre e com idosos sem meios de subsistência, o Estado tem de assumir a protecção dos cidadãos e garantir o acesso à Saúde, de forma gratuita, tendencialmente. Quando olhamos para o passado verificamos que por razões diferentes, todos os partidos com assento na Assembleia da Républica, e reforço o significado de todos, desde o governo da Troika ou durante a gerigonça, delapidaram o SNS e retiraram cada vez mais investimento, num sector que necessita não apenas de mais dinheiro, mas de organização, liderança, combate ao desperdício e às ineficiências.

Como é que a direita explica ter ido mais longe do que a Troika exigia na saúde ou como é que e esquerda explica ter retirado e cativado dinheiro ao SNS? E como é que estes dois lados da questão explicam nunca terem feito uma reforma profunda no sector, começando pelos recursos humanos?

Fomos ao fundo com esta pandemia? Ainda não sei, mas sei que a Covid-19, veio demonstrar o quanto não estamos preparados, demonstrando a ineficiência do sistema político actual, digam lá o que disserem e confirmou que os políticos pensam mais na sua carreira, do que nos cidadãos que juraram servir.

A este propósito sabe-se que a Directora-geral da Saúde escocesa demitiu-se, depois de quebrar o isolamento; por cá, sob esta pandemia, políticos com muita responsabilidade mentiram aos portugueses sobre o material disponível para o combate à Covid-19, dirigentes da saúde que induziram a população com afirmações erradas e um jornalismo (quase todo), ao serviço da classe dirigente, verga-se ao politicamente correcto.

Numa publicação do Facebook no dia 7 de Abril, o antigo ministro da saúde, Adalberto Campos Fernandes, fala sobre “a importância de repensar o reforço global dos sistemas de saúde – que é importante ser feita em Portugal.” E de uma forma elegante diz que “As medidas de saúde pública poderão ter condicionamentos de ordem logística, mas nunca deverão ser desvalorizadas para justificar essas razões”. Uma afirmação tão verdadeira que embate de frente contra a verdade actualmente vigente.

Há uma verdade inequívoca que emerge desta pandemia – é importante num país como o nosso, a existência de um serviço público de saúde. Se não houvesse SNS acredito que a situação estaria muito pior. E convém esclarecer que o SNS não é propriedade ideológica da esquerda e o sistema privado de saúde, propriedade ideológica da direita. Esta temática leva-nos à questão sobre o papel que queremos para o Estado, na Saúde.

O Estado não existe como figura corpórea porque ele é composto por todas as instituições criadas e “dirigidas” através dos políticos que elegemos, num país onde a maioria dos portugueses não vota e os políticos eleitos, nada mais fazem do que lamentar a abstenção de forma muito pesarosa.

Ainda que não fosse preciso, este pandemia veio provar que o Estado falha em muita coisa relacionada com a Saúde; e só por isso temos o preço do álcool e das máscaras a serem comercializados 10, 20 ou 30 vezes o seu preço; o Estado falha e é por isso que temos o sistema privado de saúde e de MCDT’s a cobrar demais ao Estado; o Estado falha e é por isso que nem todos os funcionários desse mesmo Estado têm ADSE.

O Estado falha enquanto regulador, enquanto fiscalizador, enquanto promotor e como garante da Saúde dos cidadãos e dos profissionais que trabalham no sector.

A Covid-19 não prova apenas que o SNS faz falta, mas sim um sistema de saúde grátis para toda a população, que funcione em todas as dimensões e em que o modelo de financiamento não tenha de ser obrigatoriamente Beveridgiano.

A Covid-19 prova que sem iniciativa privada não íamos longe, porque o Estado não tem capacidade nem cérebros suficientes para encontrar soluções e que as parcerias com o sector empresarial são o caminho certo. E não digam que, se injectarmos mais dinheiro na investigação, não precisamos do privado. Não estamos na China. É lícito um cidadão investigador, com a coragem de arriscar, querer ganhar mais com o fruto do seu trabalho e não apenas a bolsa que o Estado lhe paga.

O problema da esquerda e da excitação em que estão agora, exponencia a ideia peregrina de que tudo na Saúde deve ser Estado, numa lógica em que um bom enfermeiro vai ganhar tanto como um mau enfermeiro, um bom médico vai ganhar tanto como um mau médico e por vezes são os maus que sobem à categoria superior e nunca, mas nunca são despedidos (a não ser que estejam numa USF e se oponham ao sistema).

Não há avaliação justa e coerente e a meritocracia é como um crime contra o Estado. Estamos há mais de 15 anos na reforma dos CSP e nunca vi avaliar uma unidade, repito avaliar e comparar com outras, quanto mais um profissional. Não, o IDG, os indicadores e a contratualização não servem para isso.

Depois da pandemia o SNS vai ficar ainda mais pobre e com alguns dos seus profissionais, para não dizer todos, cansados, doentes ou em recuperação, sem querer falar de um número, que hoje espero que seja muito pequeno, partiu para não mais voltar. Temos uma oportunidade para, não reformar, mas para construir um novo Sistema (e não serviço) Nacional de Saúde.

Por aqui, no Day After já começamos esta nossa pequena contribuição. O próximo post será sobre a saúde Pública, o que acreditamos ser o ponto de partida.  

Em jeito de reflexão, para acalmar a excitação deixo-vos um pequeno e enorme pensamento:

“Muitos olham para o empresário como o lobo a ser caçado; outros olham para ele como uma vaca a ser ordenhada; poucos são os que o vêem como o cavalo que puxa a carroça.” Winston Churchill

O BCP quer dominar o SNS.
Não é para admirar, uma vez que o sector da Saúde é um dos mais importantes em Portugal, para onde todos os interesses políticos e económicos convergem. O ano de 2019 aproxima-se e os vários actos eleitorais que nele vão ter lugar, obrigam a consumar o assalto a este sector, iniciado já há muito tempo. Aproxima-se uma batalha sem tréguas, porque na luta pelos votos, vale tudo.
Este é na actualidade, o sector mais importante e o BCP sabe isso muito bem.

A contratualização de 2017-19

Para este ano e triénio seguinte, anunciou-se uma verdadeira mudança na contratualização dos Cuidados Saúde Primários (CSP). Nas reuniões de apresentação da contratualização aos profissionais das USF, a contratualização 2017 foi conotada como mais “sexy”. Uma das principais novidades anunciadas foi a não contratualização de indicadores, mas sim a contratualização de um plano de acção plurianual (3 anos), assente numa matriz de desempenho multidimensional que origina um Índice de Desempenho Global (IDG). Isso mesmo pode ser lido no documento da Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários 2017(1) : “Deste modo, a negociação da contratualização interna a partir de 2017 será baseada na discussão do Plano de Ação a três anos, com a definição de resultados esperados anuais, em que a avaliação é operacionalizada por uma matriz multidimensional da atividade destas unidades, tendo como referência o Índice de Desempenho Global que se pretende alcançar e melhorar continuadamente.”

Mas será mesmo assim? Há mesmo uma revolução na contratualização? Têm os profissionais de saúde razões para ficarem “felizes” por finalmente não contratualizarem indicadores?

Em Setembro de 2006 abriam as primeiras Unidades de Saúde Familiar (USF). De acordo com a então Missão para os Cuidados Saúde Primários, tratava-se da constituição de pequenas unidades funcionais autónomas, prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionariam maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.

Mas como se iniciou este processo? Quais os principais factos ocorridos antes de 2006 que levaram à Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e ao surgimento das USF?

A Saúde dos portugueses é um desígnio nacional? Sim, dizem muitos e em particular os políticos. Defender o SNS? Claro, todos o afirmam, de forma mais ou menos convicta. E de boas intenções está o inferno cheio.
Mas na verdade, como é que está o SNS? Acredita que está mal, obsoleto, sem dinheiro e sem capacidade para enfrentar o futuro?
E a revolução Digital veio ajudar? Ajuda, mas podia ser melhorada e mitigados os seus efeitos secundários. Mas pelo que se ouve e se lê, a Saúde Digital está doente e cada vez pior.

Leva uns 7 minutos a ler.

Retomamos o tema do “Serviço  Nacional de Saúde” (SNS) que, no fundo, é sempre a base para muitas das nossas discussões.

Sendo que, o primeiro artigo, publicado no final de Setembro, incidia, de uma forma geral, sobre a estrutura e a dinâmica do SNS, este segundo pretende, agora, especificar um ou outro aspecto que considero mais importante.

No Reino Unido, ao contrário dos países do centro da Europa, os impostos financiam um serviço nacional de saúde, com uma prestação maioritariamente pública e, esta forma de captar recursos, influenciou países como Portugal e Espanha.

Em conjunto, lê-se mais rápido.

O conhecimento progride e, de uma forma geral, nunca imprime o erro no que lhe precedeu. O que ocorre e, isto sim é certo, é uma actualização do conhecimento passado. O que era, passa a ser um pouco melhor; mais eficaz; mais rentável.

           O conceito de “equipas multidisciplinares” implica um certo desprendimento de posições conservadoras. Mas, isto não significa que a moderna visão dos cuidados de saúde, se manifeste reaccionária à anterior.

Lê-se em 6 minutos.

Caríssimo bastonário da Ordem dos Médicos,

         Prof. Dr. José Manuel Silva,

            Obrigado pelo seu texto de opinião acerca da Linha de Saúde24.

            Sou um estudante da Licenciatura em Enfermagem e tenho muito a aprender consigo. Mas, pelo que referiu no seu texto, tenho algo a dizer, dado que usei já, pelo menos uma vez, a Saúde24. Vi-me, assim, intimidado com o seu texto, ao sugerir o “fim tranquilo” deste recurso.

            Passo a explicar a minha indignação.

O Serviço Nacional de Saúde, também conhecido por SNS, surge em 1979, pela lei nº56/79, de 15 de Setembro, a qual vem dizer, no Artigo 2º  que,

O SNS é constituído pela rede de órgãos e serviços prevista neste diploma, que, na dependência da Secretaria de Estado da Saúde e actuando de forma articulada e sob direcção unificada, gestão descentralizada e democrática, visa a prestação de cuidados globais de saúde a toda a população(1).

Uma confusão usual é a sinonímia estabelecida entre “sistema [de saúde]” e “serviço”. Para isso, importa distinguir bem os dois conceitos. E, se um está plasmado no Diário da República, com a lei referida atrás, o outro está igualmente publicado no mesmo documento, mas só aparece em 1990, com a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90).

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