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Onde começa e onde acaba?

A contratualização de 2017-19

Para este ano e triénio seguinte, anunciou-se uma verdadeira mudança na contratualização dos Cuidados Saúde Primários (CSP). Nas reuniões de apresentação da contratualização aos profissionais das USF, a contratualização 2017 foi conotada como mais “sexy”. Uma das principais novidades anunciadas foi a não contratualização de indicadores, mas sim a contratualização de um plano de acção plurianual (3 anos), assente numa matriz de desempenho multidimensional que origina um Índice de Desempenho Global (IDG). Isso mesmo pode ser lido no documento da Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários 2017(1) : “Deste modo, a negociação da contratualização interna a partir de 2017 será baseada na discussão do Plano de Ação a três anos, com a definição de resultados esperados anuais, em que a avaliação é operacionalizada por uma matriz multidimensional da atividade destas unidades, tendo como referência o Índice de Desempenho Global que se pretende alcançar e melhorar continuadamente.”

Mas será mesmo assim? Há mesmo uma revolução na contratualização? Têm os profissionais de saúde razões para ficarem “felizes” por finalmente não contratualizarem indicadores?

Dada a nova metodologia e novos conceitos, importa sobretudo discutir os três vectores fundamentais – Matriz Multidimensional, Índice de Desempenho Global (IDG) e Plano de Acção – que interagem entre si.

 

Matriz multidimensional e Índice Desempenho Global

Estes dois conceitos não podem ser separados já que o IDG não é mais do que o somatório das ponderações das diversas áreas da matriz (Desempenho Assistencial, Serviços, Qualidade Organizacional, Formação e Actividade Científica). Por sua vez, estas áreas são igualmente o resultado da soma ponderada das respectivas Sub-áreas e Dimensões, como pode ser visto na figura 1, retirada do documento da Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários 2017. 

Figura 1 – Índice Global de Desempenho (1)

 

Ora cada uma destas Dimensões está indexada a um conjunto de indicadores que devidamente ponderados e somados dão origem ao IDS-D (Desempenho) e por sua vez pela mesma lógica ao IDS_S (Sub-área), seguidamente ao IDS-A (Área) e por fim ao IDG. Este encaixe de IDS uns nos outros faz lembrar aquelas bonecas russas, as Matrioscas, que saem umas de dentro das outras, indicando que a boneca maior engloba todas as outras bonecas. De igual forma, o IDG não é mais do que a soma ponderada dos vários IDS e consequentemente dos indicadores.

Na realidade a contratualização continua pré-definida. Os valores a alcançar estão pré-definidos por um grupo de peritos e a única coisa que as USF têm de fazer é esboçar um plano para atingir esses valores. (Neste ano as USF têm o valor do IDG de 2016 e já têm o valor de IDG para 2017, bem como os valores para cada indicador). Naturalmente vão ver onde estão pior, identificar esse problema e traçar um plano para melhorar esse resultado, não fosse o IDG o factor avaliador da USF que também condiciona a atribuição dos incentivos.

Mas, sendo assim, está-se a contratualizar indicadores… Pois!

No entanto, o foco da contratualização está na negociação de um plano a 3 anos. Excelente!

Isso significaria que cada USF deveria traçar o seu plano e mediante o seu estadio deveria negociar os valores a contratualizar e consequentemente quais as formas de os atingir, ou seja o seu plano de acção.

Ora, acontece que o processo é exactamente o oposto, isto é, as USF traçam o seu plano de acção para responder à necessidade de passar de um IDG X para um IDG Y.

 

Mas, então, o que é um plano (de acção)?

Quando iniciei a minha actividade como Product Manager, uma das principais tarefas que tinha a meu cargo era a elaboração do Plano de Marketing do produto pelo qual era responsável. E lembro-me perfeitamente que o plano de acção era a última coisa que se fazia. Simplificando, neste plano, em primeiro lugar definia-se o state of the art, depois fazia-se a análise SWOT, definia-se uma estratégia e por fim definia-se o plano de acção para por em prática essa estratégia.

Ora no caso da contratualização de 2017, parece-me que se estão a saltar muitos desses passos e se parte para a definição de um plano de acção sem haver previamente uma definição do ponto de partida, do ponto de chegada e da estratégia a seguir.

Partir de um IDG (2016), definir um valor para 2017 e desenhar um plano para conseguir atingir esses valores é manifestamente “poucochinho”.

Na prática, cada USF pensa na melhor forma de atingir estes valores, delineando acções para atingir os valores esperados dos indicadores para que o IDG seja positivo e os incentivos sejam pagos.

 

A ideia de contratualizar um plano de acção é interessante, mas então deveria pensar-se num plano à séria (tipo plano de marketing).

O problema major é que se parte de um índice para chegar a outro índice!

Por mais voltas que se dê, e por mais índices, matrizes e outros instrumentos que sejam criados para contratualizar, enquanto não se discutir a base, estaremos sempre a cair no mesmo erro.

Em 1º lugar tem de se definir muito bem o ponto inicial, onde estamos!

Depois, onde queremos chegar!

Por fim, qual o caminho, e para isso é necessário definir uma estratégia e um plano de acção a implementar. Não se pode gerir saúde apenas pensando num plano de acção resultante da análise de problemas factuais. Esse plano de acção tem de vir na sequência de uma estratégia definida.

Como posso garantir através do IDG que há equidade na avaliação de todas as USF, quando o intervalo proposto para atingimento dos indicadores é o mesmo para todas as USF? Ainda que o intervalo definido e a variação aceitável sejam latos, deverão os valores ser iguais para todas as USF? Estamos a falar de populações idênticas?

Quando abro o IDG 2016 e vejo quais as variáveis de contexto usadas, percebo porque é que as diferentes populações (das USF) não são assim tão diferentes. Por exemplo, a única patologia que aparece como variável é a diabetes.

Por outro lado, de acordo com o documento de operacionalização da contratualização já mencionado anteriormente, a ponderação do desempenho das USF poderá ser em função do contexto socio demográfico e a “análise incidirá sobre a influência individual ou conjugada dos fatores seguintes: Características sociodemográficas; Estrutura etária dos utentes inscritos; Densidade populacional; Entrada ou saída massiva de utentes; Idade da unidade funcional.”

Mais uma vez me parece que só estes factores não são suficientes para caracterizar uma população e consequentemente avaliar diferentes USF. No plano de acção que as USF têm de preencher (portal SNS), a caracterização da população aparece apenas com a pirâmide etária e com os índices de dependência de jovens, idosos e total.

Tudo isto é insuficiente para caracterizar uma USF. E sem um bom conhecimento do ponto de partida não há plano de acção que resulte.

Apenas um pequeno exemplo pode ajudar a compreender melhor. Pensemos na diabetes. As USF sabem quantos diabéticos têm; mas será que sabem há quanto tempo esses doentes têm a doença? Ou sabem quantos desses doentes são também hipertensos ou têm dislipidémia? Qual o gasto que estes doentes representam para a unidade? Como estão medicados, ou se estão medicados de acordo com o seu risco CV? Enfim, sabem a carga da doença?

Proponho um pequeno exercício onde olhemos para uma USF e pensemos como actuar de acordo com o que é proposto pelo modelo da contratualização em vigor e por outro lado pensar de uma outra forma, seguindo uma lógica de health design thinking.

Pensemos numa USF igual a tantas outras e com um problema comum a muitas delas: o custo com medicamentos, em particular com uma patologia, a diabetes. Analisemos então esta situação sob os dois prismas.

 

Análise “tradicional”

Pensemos numa USF com 10.000 utentes. Um dos problemas identificados é a sua eficiência, traduzida no custo com medicamentos, nomeadamente nos antidiabéticos orais (ADOs). É um problema crónico desta USF que ano após ano gasta mais do que o contratualizado. De acordo com a metodologia apresentada, esta USF olha para este problema, consulta o IDG de 2016 e olha para o valor a atingir de 2017 e no seu plano de acção delineia uma ou várias acções de forma a minimizar esta situação.

Percebe naturalmente que uma das grandes fatias de gastos vem dos doentes diabéticos. Assim, define como estratégia, rever a terapêutica antidiabética dos seus utentes.

Só por curiosidade, este exemplo, é real. Já por diversas vezes alguns médicos de diversas USF comentaram comigo esta situação. Uma das soluções apontadas para não ultrapassar o valor do indicador ID96 “Rácio entre a despesa faturada com inibidores DPP-4 e a faturada com antidiabéticos orais, em doentes com Diabetes Mellitus tipo 2” era passar alguns doentes para os inibidores de SGLT2, o que já permitia baixar o valor do indicador.

Como pode uma USF “negociar” um valor para ADO se não consegue avaliar a carga da doença (diabetes) desses doentes? Ora, o caminho não pode ser por aqui… Não está em causa se uma classe de medicamentos é melhor do que a outra ou mais barata. O que está em causa é adequar o medicamento certo ao doente certo. Mas quando a avaliação passa meramente pelos custos sem olhar para o contexto dos doentes, então naturalmente os profissionais das USF defendem-se. Certo ou errado, compete ao leitor decidir!

Ora, no final do dia o que se vai avaliar é o indicador custo. Ninguém vai avaliar se a estratégia delineada foi bem ou mal aplicada. Então a contratualização é sobre o plano de acção? Vamos medir o plano de acção?

 

Health Design Thinking

Estude-se a população, avalie-se a sua carga de doença, projecte-se o que vai acontecer a médio prazo, avaliem-se as necessidades e então contratualizem-se as metas e a forma de lá chegar.

Pensemos na mesma USF com 10.000 utentes. Atendendo à prevalência da diabetes (13%) terá 1.300 diabéticos. Só estão diagnosticados 8%, o que significa 800 doentes. Destes, 600 são também hipertensos, e 400 têm também dislipidémia. 200 têm doenças osteo-articulares associadas e 50 DPOC. 50% dos diabéticos são maiores de 65 anos. Como estão estes doentes a ser tratados? Como devem ser tratados? Quanto custam estes doentes à USF? E quanto vão custar daqui a 5 anos? É expectável que o nº de diabéticos aumente, já que há 500 que andam “tresmalhados” (diferença entre prevalência e diagnosticados). O que vai fazer a USF para encontrar esses doentes? (o plano é suposto ser pensado a 3 anos). Admitindo que consegue encontrar esses 500 doentes “em falta”, tem capacidade para os acolher na sua unidade? Vai a USF ser proactiva ou reactiva na procura desses doentes? Quantas consultas mais serão necessárias para esses doentes em falta? Quanto vão custar esses doentes à USF? Enfim, há um sem número de situações que podem e devem ser equacionadas, esquematizadas e solucionadas.

Mas concretamente em relação ao problema colocado é necessário avaliar os doentes diabéticos e verificar o seu risco CV e alinhar a prescrição de acordo com o risco.

A questão não pode ser como vamos gastar menos. Tem de ser como vamos dar o medicamento certo ao doente certo. Quem são estes doentes? Que patologias associadas têm? Estão bem medicados de acordo com o seu nível de risco? Que ganhos obteve a unidade nos últimos 5 anos com a utilização dos iDPPIV (diminuíram os internamentos, as idas à urgência, a HgbA1c está controlada?) Para quantos diabéticos com idade inferior a 65 anos é aceitável um valor de HgbA1c superior a 6,5%? Dependerá do seu risco CV e consequentemente das suas comorbilidades. Por isso a análise não deve ser feita em torno do indicador e ver quantos diabéticos estão acima ou abaixo do valor estipulado. Deve antes pensar-se nos doentes como um todo e medir a intervenção farmacológica nesses doentes com esse pressuposto.

Os gastos com a diabetes não podem ser interpretados isoladamente.

 

Outro exemplo – Acesso

Olhemos agora para outra situação, ainda no IDS_A Desempenho, mas agora focado no Acesso. Pode ler-se o seguinte exemplo no documento da Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários 2017: “Melhorar a subárea “acesso” (IDS_S acesso – de 50/100 para 70/100). Atividades Propostas: a) Criar algoritmo/fluxograma para atendimento telefónico e gestão atendimento; b)Revisitar critérios e conceitos para gestão da doença aguda; c) Revisitar critérios e conceitos para agendamento de consultas não-presenciais versus presenciais; d) Redefinir política de acesso telefónico aos profissionais; e) Criar posto de trabalho para Secretário Clinico em backoffice, informatizado e com central telefónica.”

Todas as medidas elencadas estão correctas, mas a questão é que mais uma vez se está a trabalhar na resolução de um problema, quando na verdade se deveria estar a trabalhar na forma de evitar esse problema.

Admitindo que as USF conhecem o perfil do utente que liga para a unidade (sabem quem liga e porque liga) e que na generalidade os telefonemas ou outros contactos são feitos para marcação de consulta (maioritariamente aberta, i.e, doença aguda), a resolução deve estar focada na forma de evitar o contacto dos utentes através de uma educação e responsabilização em vez de da criação de soluções que são facilitadoras da continuidade do problema. Em vez de o tentarmos evitar, estamos a dar condições para que ele continue.

A questão provavelmente não é melhorar o serviço, é evitar o serviço… Mais uma vez devemos começar a montante e não tentar remediar o que está mal.

Qualquer empresa prestadora de serviços tem de conhecer os seus clientes de forma a vender os seus serviços de acordo com as suas necessidades. Se não conhecermos a procura não dimensionamos correctamente a oferta.

 

Mas afinal 11 anos depois das primeiras USF, valeu a pena?

Finalizando o capítulo da contratualização deste ano é importante frisar que em termos estruturais houve uma grande evolução. Foi criada uma página(2) no portal do SNS, específica para o efeito, com muita informação quantitativa e qualitativa. Nela encontramos informação sobre o desempenho das USF bem como o link para o preenchimento do Plano de Acção. Desta forma, promove-se a uniformização do processo de contratualização, usando um modelo online igual para todas as Unidades. Assim, estruturalmente tudo está mais bem “arrumado”, uniformizado e acessível.

No entanto, o caminho deverá ser mais ambicioso e mais abrangente. As USF não se podem contentar afirmando que melhoraram o acesso e que pouparam dinheiro. Enquanto as USF não conseguirem demonstrar a evolução e o que estão a fazer, a sua forma de lutar é errada. Só quando conseguirem demonstrar os ganhos em saúde obtidos é que conseguirão fazer-se ouvir. Por isso, as reuniões de contratualização continuarão a ser baseadas no histórico, projectando os valores a atingir com base no que se acredita serem os valores correctos. O plano de acção continuará a ser pensado para resolver problemas actuais e continuar-se-á a não pensar no que causa esses problemas.

Claro que não se pode de um momento para o outro mudar tudo, mas pode trabalhar-se em paralelo em soluções mais abrangentes. Não vamos impedir os utentes de contactar a USF para marcar a consulta aberta, podendo inclusive melhorar esse atendimento, mas devemos sobretudo pensar na forma de conseguir que as “falsas urgências” ocupem tanto espaço.

E isto é um processo de gestão e planeamento, é elaborar um plano baseado na população que a USF serve, nas suas necessidades. Não pode ser um plano de acção para responder à necessidade de melhorar um indicador.

Ao fim de 11 anos o percurso das USF é significativo e é indiscutível que trouxe muitos benefícios para os profissionais de saúde que lá trabalham e para as populações que servem.

Mas depois de uma década, será necessário ter um pensamento cada vez mais focado numa perspectiva de health design thinking, isto é, pensar saúde de uma forma diferente, mais abrangente, mais estruturada e não só baseada na medicina.

A contratualização dos Cuidados de Saúde Primários precisa, por isso, de evoluir para um modelo que aposte na realidade de cada USF e que negoceie o caminho a seguir com base nessa realidade.

 

As Matrioscas são umas bonecas engraçadas, mas são antigas e nada sexy!

 

Precisamos antes da Barbie, porque é moderna, sexy e sobretudo porque existe uma que se adapta a cada realidade…

 

 

  1. Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários 2017, Julho 2017
  2. https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios-2/bi-da-reforma/

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