Market Access Portugal

Onde começa e onde acaba?

Camisola às riscas vermelhas e brancas, gorro com as mesmas cores, calças azuis, bengala e óculos redondos. Não estou a falar de nenhum adepto de uma equipa de futebol, nem do equipamento dum praticante de ski, mas sim de um personagem bem conhecido de uma série de livros de banda desenhada, que proporciona aos leitores o desafio de procurar o “Wally” no meio de desenhos multicoloridos e com muitas semelhanças entre os vários personagens, dificultando assim o objectivo de encontrá-lo.

Ao procurar o “Wally” não consigo deixar de pensar que o “Wally” representa um qualquer cidadão que todos dizem dever estar no centro do sistema. Mas nos livros, “Wally” raramente está no centro, confundindo-se com os demais e encontrando-se bem escondido algures descentrado no desenho.

E o cidadão? Está no centro do sistema ou, à semelhança do “Wally”, também está encoberto pelos outros e afastado do centro?

Naturalmente, o sistema que abordo é o sistema de saúde. Mas o que é isso do cidadão no centro do sistema, ou por outras palavras o que são cuidados de saúde centrados nas pessoas?

Convém em primeiro lugar, e de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), diferenciar essa designação de outra – “patient centricity” – que coloca o doente, ao contrário do cidadão, no centro do sistema: “People-centred health care is an umbrella term which better encapsulates the foremost consideration of the patient across all levels of health systems. Therefore, this term would cover patient-centred health care.” (1)

Assistimos com regularidade a uma utilização indiferenciada dos dois conceitos, quando na verdade um é mais abrangente que o outro. Normalmente, o conceito de cidadão no centro do sistema é aplicado em contexto de políticas de saúde, enquanto o conceito de doente no centro do sistema é usado maioritariamente pela Indústria Farmacêutica (IF) e pelos profissionais de saúde.

Recentemente, uma companhia da IF anunciou(2) a publicação na BMJ Innovations de um artigo(3), no seguimento de uma colaboração dessa empresa com doentes e cuidadores, que define o que é “patient centricity”: “Putting the patient first in an open and sustained engagement of the patient to respectfully and compassionately achieve the best experience and outcome for that person and their family.”

Se olharmos para a visão da OMS sobre o Cidadão no centro do Sistema, percebemos mais facilmente que de facto este conceito é mais abrangente: “The overall vision for people-centred health care is one in which individuals, families and communities are served by and are able to participate in trusted health systems that respond to their needs in humane and holistic ways.”

E, também segundo a OMS, associados a esta visão estão associados os seguintes valores: a) empowerment; b) participação; c) o papel central da família e da comunidade em qualquer processo de desenvolvimento; d) o fim da descriminação de género ou qualquer outra.

A estes valores eu acrescento uma “obrigação”: a necessidade de haver alinhamento entre todos os Stakeholders. Tal como numa empresa, se as pessoas e os departamentos não estiverem todos alinhados, não havendo um objectivo comum, cada um trabalha na sua “quinta” e os resultados não aparecem.

A verdade é que:

  • Médicos estão focados nos seus doentes e em proporcionar-lhes o melhor para a sua saúde
  • Doentes estão preocupados com acesso e custos (próprios)
  • Pagador está preocupado com sustentabilidade do sistema

O foco de cada um destes Stakeholders é diferente e oposto, havendo naturalmente conflito entre eles.

Dir-se-á que este alinhamento é praticamente impossível. Sim, é verdade; mas talvez se definirmos objectivos comuns e estratégias comuns, possamos iniciar um caminho diferente. Vejamos o seguinte exemplo.

 

Alinhamento, precisa-se!

 

Na década de 60, a Finlândia tinha uma elevada taxa de mortalidade causada por doença coronária, associada a uma dieta pobre mas rica em gorduras saturadas. As medidas governamentais incentivavam a produção de leite gordo e penalizavam as gorduras vegetais. Quando o ministro da saúde de então pensou em adoptar outros comportamentos alimentares e alterar os incentivos à produção em favor de produtos não gordos, teve a imediata oposição dos ministros da agricultura e das finanças.

Esta situação foi-se arrastando até à década de 80 e em 1987, fruto de bastante trabalho e de uma visão política de englobar a saúde em todas as políticas, conseguiu-se um acordo que envolveu vários ministérios: o ministério da saúde fez campanhas de prevenção da doença coronária a vários níveis; o ministério das finanças descontinuou a política que favorecia a produção de leite gordo; o ministério da agricultura alterou o incentivo à produção de deite para a produção de cereais, vegetais, peixe, etc; o ministério da educação adoptou conteúdos lectivos relacionados com dieta e nutrição; e o ministério da indústria promoveu a correcta rotulagem dos produtos e sua monitorização.

Este exemplo é retirado de um artigo(4) que descreve o caminho feito pela Finlândia desde a década de 60 até aos dias de hoje, onde se vê como a implementação da saúde em todas as políticas teve os seus efeitos na redução da taxa de mortalidade. Naturalmente nem tudo correu bem e houve situações em que os resultados ficaram aquém do esperado, até porque houve muitos outros factores a ter em linha de conta como a adesão à CEE que transferiu muitas decisões para Bruxelas. Será, no entanto, este um exemplo em que o cidadão é colocado no centro do sistema? A verdade é que não foi dado o empowerment ao cidadão, nem sequer houve a participação deste no processo; pura e simplesmente houve uma decisão dos decisores. Mas o mais importante a reter foi o alinhamento entre todos os ministérios em torno de uma causa comum.

Olhemos agora para um pequeno exemplo do que acontece em Portugal actualmente e que reflecte exactamente o oposto.

O Plano Nacional de Saúde (PNS) em vigor estabelece como objectivo nº 1 a diminuição da taxa de mortalidade abaixo dos 70 anos para valores inferiores a 20% (actualmente ronda os 21%).

O seguinte quadro, adaptado dos dados do INE – Estatística da Saúde 2015(5) – publicado recentemente, revela a diferença nas principais causas de mortalidade na população portuguesa total e antes dos 70 anos. Assim, das 108.922 mortes em Portugal no ano de 2015, cerca de 43% das mortes antes dos 70 anos são atribuídas aos vários tumores, seguindo-se as doenças do aparelho circulatório. A vermelho está representado o aumento percentual do peso das principais causas de morte (tumores e lesões e envenenamentos) na população abaixo dos 70 anos versus a população total e a verde a diminuição do peso das outras causas de morte (doenças dos aparelhos circulatório e respiratório) nas mesmas populações referidas.

Quer isto dizer que, o peso relativo dos tumores e lesões e envenenamentos é maior na população abaixo dos 70 anos do que na população total.

Tendo em linha de conta estes dados e que estamos a falar do objectivo primordial do PNS, o que seria de esperar e o que se verifica?

Se analisarmos os Planos Regionais de Saúde (PRS) e os Planos Locais de Saúde (PLS), verificamos imediatamente que não há alinhamento entre eles (este tema já foi inclusive discutido num outro artigo – aqui).

Por exemplo, a ARS Norte que tem o trabalho mais bem desenvolvido ao nível dos Planos Locais de Saúde e outras áreas da Saúde Pública (tendo inclusive servido os seus planos como base para a construção dos demais PLS das restantes ARS), apresenta cerca de 50% dos PLS a não envolver os hospitais. Mais grave é a inexistência de PLS noutras ARS (ainda em conclusão). Onde está, por isso, o alinhamento necessário?

A construção e implementação do PLS deve ser um compromisso social (um alinhamento) entre os vários parceiros. Ora, a ausência de um PLS ou a não inclusão de um dos principais Stakeholders (ex. hospital) na construção do mesmo é apenas uma das evidências da falta de alinhamento. Se pensarmos no papel que o cidadão e as comunidades devem ter nesse plano de saúde, então o caminho a percorrer ainda é muito longo.

Por outro lado, temos a questão da monitorização do principal objectivo do PNS (a diminuição da taxa de mortalidade abaixo dos 70 anos para valores inferiores a 20%). Os Cuidados Saúde Primários (CSP) não têm nenhum indicador que o reflita. Por outro lado, muitos dos indicadores medem resultados para populações compreendidas num intervalo de idades diferente ao do objectivo do PNS, isto é, os indicadores não estão construídos para avaliar a população abaixo dos 70 anos, mas sim abaixo dos 65 anos (ex: HgbA1c inferior ou igual a 6,5 %; HTA < 150/90 mmHg). Assim, não há uniformidade na monitorização/ avaliação, o que torna difícil qualquer estudo, avaliação e alinhamento.

 

Este alinhamento talvez se torne mais preocupante quando pensamos na principal causa de morte na população abaixo dos 70 anos – o cancro. Tive a oportunidade de realizar há cerca de 2 anos uma série de reuniões que promoveram a articulação entre os CSP e os serviços de Oncologia dos Hospitais de referência dos CSP. Nessas reuniões ficou claro, com as devidas excepções, que a articulação e referenciação não são fáceis, ficando muitas vezes reféns da boa vontade de um e do outro lado em estabelecerem canais informais que facilitem o processo; além disso, notou-se que o défice de formação nesta área dos MGF é significativo.

No entanto isto é apenas parte do problema. Os rastreios de base populacional actualmente em curso (mama, colo útero e cólon e reto) têm uma cobertura muito diferente, havendo uma diferença muito significativa entre a mama, com uma cobertura alta, e os restantes com baixa cobertura.

Por outro lado, se analisarmos os indicadores dos CSP, verifica-se que neste domínio, os indicadores apenas traduzem a proporção de doentes com rastreio feito para os intervalos de idade definidos. Ora, se apenas há uma “boa” cobertura do rastreio do cancro da mama, ficando os outros dois (colo útero e cólon e reto) à “responsabilidade” dos médicos de MGF (na maioria das Unidades Funcionais), apenas o rastreio do cancro da mama pode ser denominado de base populacional, sendo os restantes considerados oportunísticos, isto é, com base nos doentes que vão aparecendo.

Mais uma vez se impõe um alinhamento. Neste caso entre um programa vertical da DGS (programa de saúde prioritário para as doenças oncológicas) e a actividade dos médicos de família.

Recentemente foi aprovado na Assembleia da República o Registo Oncológico Nacional que entrará em vigor a 1 Janeiro de 2018. Esperemos que seja dado um passo no sentido de aumentar o alinhamento desejado.

E que outros passos podem ser dados?

Making healthcare more human-centred and not system-centred

O NHS serve frequentemente como exemplo e comparador do nosso SNS. Numa entrevista o Secretário de Estado da Saúde do NHS em 2015 apontava para o caminho a seguir de forma a tornar o sistema de saúde mais centrado no cidadão e não centrado no sistema(6): “the move from a narrow focus on access targets to a broader vision of what high quality care entails; the change from disjointed episodic care to holistic integrated care; the move to prevention not cure with a much bigger focus on public health and more personal responsibility for our well-being.”

Esta visão para o NHS dava para uma grande discussão, mas prefiro centrar-me nalguns aspectos que podemos facilmente trabalhar e melhorar.

O primeiro ponto focado traduz algo que é muito semelhante em Portugal. O Governo tem-se dedicado ao acesso à saúde, tentando por exemplo garantir que cada português tenha médico de família, ou permitindo a possibilidade de cada doente poder escolher o hospital onde quer ser tratado. Sendo, naturalmente, estes aspectos positivos, parece-me contudo haver a necessidade de evoluir para uma visão mais centrada nos resultados, os “famosos” Outcomes.

Um qualquer doente para efectuar a escolha do hospital onde pretende ir, deve conhecer os outcomes desse e dos outros hospitais. É justo louvar o caminho que tem sido feito neste aspecto. Actualmente a partir do portal do SNS podemos aceder à página da transparência e visualizar muitos dados. Mas estes dados são dados de produção, isto é, por exemplo nº de consultas. Faltam de dados de output que incluam a qualidade de cuidados prestados, pois apenas há dados de volume. Temos de passar da produção para a medição de resultados (outcomes), exigindo-se por isso uma mudança de paradigma.

Imaginemos um doente que tem de ser operado a uma fratura da anca. Através do portal do SNS(7) a única informação que pode recolher é o nº de cirurgias nas primeiras 48h. Ora enquanto doente, esta informação é insuficiente, pois além da rapidez de resolução do problema, o doente está também interessado em saber quem opera melhor ou pior, ou por outras palavras, onde se obtêm os melhores resultados. Só com a conjugação destes dois factores a decisão pode ser bem tomada.

Jeremy Hunt, Secretário de Estado da Saúde Inglês, chama a esta evolução de Inteligence transparency.

Mas estarão todos os envolvidos preparados para esta mudança? Gostarão os serviços hospitalares e as USF de ver a sua performance comparada?

Para Jeremy Hunt, se os profissionais de saúde perceberem o que estão a fazer versus os seus pares e se reconhecerem uma necessidade de melhoria, na maior parte dos casos fá-lo-ão, sobretudo pela competitividade inerente e pelo desejo de dar o melhor aos doentes.

E os doentes estarão capazes de interpretar a informação que lhes é apresentada de forma a tomarem uma decisão mais consciente e acertada?

Jeremy Hunt diz: “Real patient power is not just about knowledge – it is being able to act on that knowledge.”

Como tornar então os doentes, e num sentido mais lato, os cidadãos, capazes de agir sobre esse conhecimento, ou melhor, informação que cada vez mais, é disponibilizada? Ou recordando os valores da OMS, como dar mais empowerment e participação aos cidadãos?

É relativamente consensual que uma das formas de o conseguir é através do aumento da literacia em saúde. Foi inclusivamente criado um programa pelo governo – “Literacia em Saúde e percursos de vida”(8) – cujo objectivo é aumentar a literacia em saúde dos portugueses. Este programa é constituído por 3 domínios principais: 1) Percursos de vida e literacia em saúde; 2) Gestão dos percursos em cuidados de saúde; 3) Qualificação dos espaços de atendimento do SNS.

É naturalmente uma iniciativa louvável, no entanto penso ser necessária uma reflexão sobre alguns pontos.

Um inquérito à literacia em Saúde em Portugal(9) da Fundação Calouste Gulbenkian, resumidamente, revela que:

  • Os portugueses privilegiam o contacto com o médico e com o farmacêutico na obtenção de informação sobre saúde, havendo um elevado grau de confiança nos profissionais de saúde
  • Internet é o meio menos usado
  • Quanto mais jovem e maior a escolaridade, maior a literacia em saúde
  • Idosos e híper-frequentadores são os que têm menos literacia em saúde

 

Recentemente participei no Fórum Nacional do SNS, onde este programa foi apresentado. Curioso foi verificar que num fórum onde participaram várias centenas de pessoas ligadas à saúde (e portanto activas e literatos) apenas “meia-dúzia” tinha instalada no seu smartphone a aplicação do SNS. Numa pequena brincadeira até foi dito que as pessoas descarregam mais a aplicação das finanças do que a do SNS…

Da apresentação do programa ressaltaram-me ainda alguns dados que merecem um comentário.  Os mediadores da implementação deste programa serão os profissionais de atendimento (secretários clínicos), os profissionais de saúde e os bibliotecários.

Ora perante a organização actual dos CSP, os indicadores a que estão sujeitos, o tempo de consulta dos médicos totalmente preenchido e com pressão para ver mais doentes, será esta a melhor estratégia? E os bibliotecários? As bibliotecas ainda têm assim tantos visitantes?

Se esta é sem dúvida uma forma excelente para ir ao encontro de determinados públicos, outras estratégias têm de ser encontradas para atingir os públicos mais vulneráveis (idosos e/ou híper-frequentadores).

Uma estratégia de envolvimento dos pares (peer-to-peer) pode ser uma delas.

Mas, atendendo ao facto dos doentes depositarem sua maior confiança juntos dos médicos e restantes profissionais de saúde, de que forma poderemos optimizar essa relação e contribuir para o aumento do empowerment e participação do cidadão (neste caso, maioritariamente, no papel de doente)?

Proponho algumas áreas de melhoria.

 

Explanation

Esta expressão anglo-saxónica significa, simplificadamente, os ensinamentos que o doente leva para casa.

Estes ensinamentos são feitos quer por médicos, quer por enfermeiros, que assumem esse papel dependendo da patologia em questão, da forma como a consulta está estruturada, se estamos em ambiente hospitalar ou em cuidados de saúde primários, entre outros factores. Da qualidade desses ensinamentos e da forma como são passados, depende o sucesso da gestão da doença, nomeadamente a adesão dos doentes à terapêutica.

Muitas vezes os doentes não compreendem aquilo que os médicos dizem na consulta e ficam com dúvidas que levam para casa. Todos conhecemos e lembramos histórias de doentes que não sabem fazer um inalador para a asma, que trocam ou duplicam a medicação que fazem, que trocam os horários das tomas, etc.

Ora, aqui penso que o enfermeiro pode e deve ter um papel mais activo e preponderante. Um enfermeiro que faça um acompanhamento “adequado” e dedicado a um doente pode fazer toda a diferença. Um exemplo disso é um estudo(10) que compara o nº de exacerbações de DPOC nos CSP na Suécia, em centros que têm e que não têm enfermeiros especializados. O nº médio de exacerbações no 1º caso é de 0,9/ano versus 2,2/ano no 2º caso.

Daqui se evidencia que os enfermeiros podem assumir um papel mais activo, sendo facilitadores no processo e tendo um papel extremamente importante, que muitas vezes é negligenciado.

Esta situação levanta outro aspecto que pode e deve ser melhorado.

 

Comunicação com o doente

Este é um tema que tem já inúmeras e boas reflexões feitas por especialistas na matéria, mas a comunicação entre médico e doente continua a ser, talvez, a componente mais importante da consulta médica, sendo muitas vezes o principal problema. Quantas vezes, os médicos comunicam com os doentes com termos totalmente incompreensíveis por estes, que são leigos na temática?

Tendencialmente o médico adopta uma postura paternalista, mas para que os resultados sejam centrados no doente, esta relação de poder tem de ser balanceada em favor do doente. Trata-se de dar mais empowerment ao doente, dando-lhe as ferramentas e a ajuda necessária para que compreenda, planeie e tenha as conversas certas que levem a decisões clínicas e resultados que se adaptem às suas necessidades e ao mesmo tempo tragam benefícios clínicos e contribuam para a Personalização do plano de tratamento.

Estes planos devem ser criados em parceria com o doente e devem ser desenhados para ir ao encontro das suas necessidades de forma a conhecer e melhorar a gestão da própria doença de uma forma mais confiante.

 

Responsabilização do doente

Todos nós enquanto doentes cedemos à “tentação” de abrir o envelope que contém o resultado das análises clínicas, do Rx, da ecografia, etc. Muitas vezes o doente não percebe o que lá vem escrito, mas ainda assim procura a resposta para a sua ansiedade de saber o resultado do exame. Será isso necessariamente mau? Porque tendem os doentes a esconder ou a desculpar-se do seu médico assistente que abriram o envelope? Afinal os exames são seus.

Trata-se talvez de uma questão de respeito e de uma questão cultural, mas é sobretudo uma questão de deferência para com o médico. O médico é visto como alguém mais “poderoso”, porque tem mais informação, mais formação e conhecimento que o doente.

Esta relação, tal como dito anteriormente deve alterar-se. E nesse sentido, a informação que o doente recebe (análises ou outra) pode ser um bom motor de mudança, desde que essa informação seja bem compreensível e indique as alterações que podem conduzir a resultados positivos. Assim, o doente quando vai à consulta pode ir consciente do que tem de mudar e torna-se mais fácil o estabelecimento do objectivo a alcançar, de aceitar e cumprir o plano de tratamento traçado.

Um outro exemplo de responsabilização e de engagement do doente é rentabilizar o tempo que ele passa na sala de espera. Pode sempre melhorar-se este espaço com informação apropriada e destinada aos doentes, tal como prevê o programa de literacia governamental já descrito. Penso contudo que se deverá ir mais longe.

O doente pode preencher um formulário antes da consulta onde partilhe alguns dados sobre si. Os dados que o doente coloca e partilha são da sua responsabilidade; ele sabe que o que lá colocar será a base para a consulta que de seguida vai ter com o seu médico. Desta forma o doente sente-se mais envolvido e responsabilizado. A título de exemplo imagine-se um doente com DPOC; o simples preenchimento de um questionário tipo mMRC ou CAT (integrante da norma da DGS sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica(11)) permite ao doente tomar consciência do seu estado previamente à consulta e responsabilizar-se perante os dados que está a colocar no questionário.

Claro que o “sistema” não está preparado para isto, e poderão dizer que estas soluções também não se adaptam aos mais idosos e iletrados. Mas acredito que o caminho é por aqui e que por isso devemos pensar na forma de envolver o doente em todo o processo: desde o diagnóstico, à estratégia terapêutica e à medição dos outcomes.

Aliás esse é precisamente o ponto final desta abordagem do cidadão no centro do sistema. Falámos já neste blog (aqui) na medição de resultados em saúde baseada em valor.

A par do alinhamento que abordei inicialmente, os outcomes e a sua medição têm de ter o envolvimento do doente. O doente não é ouvido, apenas apresenta as suas “queixas”, faltando perceber quais são as suas expectativas e como avalia o sucesso da terapêutica. Para o doente não interessa só saber onde é operado mais rapidamente; interessa também saber qual a taxa de sucesso, as recidivas e o custo inerente.

Este é outro passo que é necessário dar para colocar verdadeiramente o cidadão no centro do sistema.

Por fim, é fundamental ter consciência que o cidadão faz parte de uma família e está inserido numa comunidade. Relembro a definição da OMS: “The overall vision for people-centred health care is one in which individuals, families and communities are served by and are able to participate in trusted health systems that respond to their needs in humane and holistic ways.”

 

Wally representa bem o cidadão, que tem uma família e está numa comunidade. Resta saber se conseguirá obter o empowerment e a participação necessários para ser encontrado.

 

Termino com uma pequena provocação: com o cidadão no centro do sistema, com empowerment e participativo, deixará o médico de ver doentes para ser um gestor de informação e um decisor da estratégia terapêutica com base na informação recolhida?

 

P.S. – O desenho original que acompanha o artigo colocava uma camisola verde ao Wally, mas naturalmente, recusei-me a publicá-lo, respeitando o boneco original e dando primazia à camisola que vai na frente! De qualquer forma, e respeitando a pluralidade clubística aqui fica a 2ª opção… (ou será 3ª?)

 

  1. http://www.wpro.who.int/health_services/people_at_the_centre_of_care/definition/en/
  2. https://www.astrazeneca.com/media-centre/articles/2017/first-collaborative-definition-of-patient-centricity-co-created-by-astrazeneca-with-patients-and-carers-is-published-in-british-medical-journal-29032017.html
  3. Yeoman G, et al., Defining patient centricity with patients for patients and caregivers: a collaborative endeavor, BMJ Innov 2017;0:1–8. doi:10.1136/bmjinnov-2016-000157
  4. Tapani Melkas, Health in all policies as a priority in Finnish health policy: A case study on national health policy development, Scand J Public Health 2013 41: 3
  5. https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257779974&PUBLICACOESmodo=2
  6. https://www.gov.uk/government/speeches/making-healthcare-more-human-centred-and-not-system-centred
  7. https://transparencia.sns.gov.pt/explore/dataset/fraturas-da-anca-cirurgias-nas-primeiras-48h/?sort=tempo
  8. https://www.sns.gov.pt/literacia-em-saude-e-percursos-de-vida/
  9. https://gulbenkian.pt/wp-content/uploads/2016/05/PGISVersCurtaFCB_FINAL2016.pdf
  10. Claes-Go¨ran Lo¨fdahl, COPD health care in Sweden – A study in primary and secondary care, Respiratory Medicine (2010) 104, 404-411
  11. http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0282011-de-30092011-atualizada-a-10092013.aspx

 

 

Deixe uma Resposta

Preencha os seus detalhes abaixo ou clique num ícone para iniciar sessão:

Logótipo da WordPress.com

Está a comentar usando a sua conta WordPress.com Terminar Sessão / Alterar )

Imagem do Twitter

Está a comentar usando a sua conta Twitter Terminar Sessão / Alterar )

Facebook photo

Está a comentar usando a sua conta Facebook Terminar Sessão / Alterar )

Google+ photo

Está a comentar usando a sua conta Google+ Terminar Sessão / Alterar )

Connecting to %s

%d bloggers like this: