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Onde começa e onde acaba?

É usual dizer-se que um Hospital é como um Porta-Aviões. E sou quase levado a concordar com esta afirmação. Mas quando penso melhor, a única coisa comparável é a grandeza, quer em dimensão quer em recursos humanos – o maior barco na frota naval e o maior centro de cuidados num sistema de saúde. Depois, um Hospital é tão diferente de um Porta-Aviões. Mas, reside na nossa cabeça o sonho de queremos que o hospital fosse um porta aviões. Será mesmo assim?

Muitas vezes, o implícito não é totalmente explícito e porque é mais difícil definir um hospital do que o referido navio, fiz um exercício de pensamento sobre estes dois gigantes.

Porta-Aviões
Um Porta-Aviões é um navio de guerra cujo papel principal é servir de base aérea móvel, projectando o seu poderio aéreo a grandes distâncias, sem a necessidade de depender de aeroportos fixos para os seus aviões. Como forma de protecção à sua vulnerabilidade, um porta aviões tem sempre uma escolta composta por navios de guerra, navios de abastecimento e de suporte, com poder ofensivo adicional. Os Porta-Aviões são, geralmente, os maiores navios operados pela Marinha de Guerra, observando-se uma certa centralidade neste vaso de guerra, uma vez que tudo é feito em sua função.

Hospital
O hospital é uma unidade de saúde, com diferentes níveis de diferenciação, constituído por meios tecnológicos que não existem nas USF, UCSP ou noutros locais, cujo objectivo principal é a prestação de cuidados de saúde durante 24 horas por dia. A sua actividade de diagnóstico, tratamento e reabilitação, pode ser desenvolvida em regime de internamento ou ambulatório, repartidos nos serviços de consulta externa, internamento, urgências e nalguns casos, hospital de dia. Um Hospital promove a investigação e o ensino com vista a resolver problemas e a melhorar a saúde da população. A sua actuação deve ser efectivada de forma conjunta e articulada com outras instituições.

Guerra ou Paz?
Uma profunda diferença. Guerra ou Paz? Um Porta-Aviões opera a maior parte da sua vida em tempo de paz. E ainda bem. Um Hospital está sempre em guerra, num estado de emergência e conflito 24 horas por dia, 7 dias por semana, todos as semanas do mês e em todos os meses do ano. Não há tréguas e há dias em que é um verdadeiro Apocalipse Now, onde médicos, enfermeiros e outras profissões que trabalham num hospital, são verdadeiros heróis anónimos. Mas será que nesta guerra quotidiana, num ambiente de constante emergência, o Hospital é gerido como se fosse um Porta-Aviões?
A Gestão e a Arte da Guerra, segundo o General Sun Tzu. Todos recomendam. Mas depois é também um clássico, a divergência entre diferentes formas de gestão – organizações militares, organizações empresariais e organizações do Estado, como a função pública ou um Hospital. Uma estrutura militar é gerida numa lógica de Comando-Controlo, num balanço equilibrado entre uma estratégia “top-down” e com fluxos fundamentais de “bottom-up”. Mas a expressão Comando-Controlo causa urticária em muitos dirigentes da saúde em Portugal. Então em que ficamos? Um Hospital é como um Porta-Aviões?

A lógica de Comando-Controlo é má?
Comando-Controle, é a actividade de gestão de todas as forças militares em operação, desde o mais alto escalão em unidades militares no país de origem, até ao comando de uma unidade de infantaria na frente de combate, que pode ser a milhares de quilómetros de distância.
Comando-Controle engloba a coordenação de todas as actividades relativas a uma operação militar, como por exemplo a utilização da cavalaria blindada ou a utilização de aviões de ataque de um Porta-Aviões, até aquelas unidades menos envolvidas directamente no conflito, como a logística e outras funções administrativas.
Classicamente e de forma simplificada, o sistema de Comando-Controle é composto pelo Comandante Chefe e o seu Estado Maior, pelos Serviços de Informações e serviços de Apoio.
Sem querer alargar esta descrição, apenas acrescento que o actual conceito de guerra, centrado em redes integradas, cada interveniente na batalha, seja um soldado de infantaria ou um avião de caça, dispõem de uma ligação aos seus respectivos comandos operacionais, transmitindo continuamente sua posição, estado de prontidão e informações relevantes, que contribuem para atingir os resultados esperados. Será assim nos Hospitais em Portugal?
Na hora de tomar uma decisão, quem está mais habilitado e informado? O Comandante do Porta-Aviões ou o Administrador Hospitalar?

O Comandante do Porta-Aviões e o Administrador Hospitalar
Imagino que gerir um Hospital é como gerir um Porta-Aviões, em plena batalha. Mas será mesmo assim? O Comandante militar, tem ao seu dispor inúmeros recursos, a melhor tecnologia e líderes de carreira intensamente treinados. Mas sabe que, quando alguém não é bom ou falha no seu posto, pode mobiliza-lo para formação, ou substituir definitivamente esse recurso. Numa batalha depende-se uns dos outros e o Comandante do Porta-Aviões sabe que a sua tripulação não pode falhar, nem contestar uma ordem.
E o Administrador Hospitalar? Pode ser de carreira, formado nas melhores escolas, com experiência comprovada e até com as melhores chefias intermédias; mas será que sabe que alguém no posto de trabalho no seu hospital, não é bom? E se souber, pode substituir esse recurso por um melhor? Ou seja, o Administrador Hospitalar consegue ter autonomia para responsabilizar, auditar e eliminar recursos que não funcionam? Até onde vai a autonomia e a responsabilização?
Neste capítulo dos Recursos Humanos, mesmo com a empresarialização, o Hospital Público nunca funcionará como um Porta-Aviões ou como uma empresa privada. Estará sempre sujeito a forças corporativas e sindicais, que muitas vezes colocam os seus interesses à frente de tudo e de todos. Neste campo, gostava que um Hospital fosse um Porta-Aviões e que o seu comando fosse atribuído a um líder experiente, com provas dadas e autonomia e responsabilidade para utilizar os melhores recursos.

Hospitais e os Boys Políticos portugueses
Peter Drucker afirma que os hospitais são a forma mais complexa de organização humana que alguma vez se pode gerir. Isto significa que a gestão de um Porta-Aviões comparada com a de um Hospital é “piece of cake”.
Precisamos então de Administradores Hospitalares com elevadas competências. Acham que sim? Não me parece, porque é mais fácil ir recrutá-los aos Boys dos Partidos Políticos.
O Observador de 13 de Março de 2017, afirma que “O presidente do PS da Guarda ameaça tirar “confiança política” ao ministro da Saúde, Adalberto Campos Fernandes, se não nomear dirigentes do partido para a gestão hospitalar do distrito. O ministro decidiu nomear para a Unidade Local de Saúde (ULS) da Guarda Isabel Coelho, que não é militante socialista, mas tem um currículo adequado à função”.
A liderança de um hospital não pode ser exercida como um cargo político, porque sou do partido do governo ou simplesmente porque sou médico ou profissional de saúde. A este propósito vários estudos “demonstram” que os médicos são melhores gestores de hospitais. Exemplos como “Why the Best Hospitals Are Managed by Doctors” da Harvard Business Review, ou “Should physicians manage hospitals?” de Amanda Goodall, ou ainda “Doctors as health managers: an oxymoron, or a good idea?” de Erwin Loh, fazem prova disso. Estes estudos não provam que os médicos são sempre melhores gestores, mas talvez nos indiquem que a separação entre o conhecimento médico e o de gestão, origina piores resultados. A questão é então onde nascem ou onde devem nascer os Administradores Hospitalares portugueses?

West Point “like” para Administradores Hospitalares
Hollywood deu-nos a conhecer a academia de West Point, ou a Annapolis, a Academia Naval dos EUA, onde provavelmente se formam os comandantes dos Porta-Aviões. E onde nascem os Administradores Hospitalares Portugueses sem ser nos tais Boys Políticos?
O anterior bastonário da Ordem dos Médicos, José Manuel Silva, expressou em 30 de Junho de 2016, no Correio da Manhã, uma opinião contundente. “De facto, a qualquer licenciado em qualquer curso, mesmo que nada relacionado com a matéria, basta fazer o muito frágil curso da Escola Nacional de Saúde Pública, ENSP, para ser AH! E se tiver cartão partidário é logo nomeado para um Conselho de Administração. Não é possível continuar assim. O Curso da ENSP tem de ser mais rigoroso e tem de exigir formação de base compatível.”
Não tenho condições para avaliar a veracidade destas palavras, nem isso é fundamental agora. É tempo de criar em Portugal uma verdadeira Academia de Gestão em Saúde, uma West Point “like” para Administradores Hospitalares, que traga docentes e as melhores práticas de todo o mundo; é preciso formar e construir gestores hospitalares com mais e melhor conhecimento, providenciar experiência em lugares intermédios e edificar uma carreira de gestão hospitalar fundamentada na avaliação contínua dos resultados. E isto pode definir o futuro dos hospitais ou o Hospital do Futuro.

O Hospital do Futuro será parecido com um Porta-Aviões?
De novo a comparação. Ter ou não ter Porta-Aviões, eis a questão. São poucos os países que têm estes navios e é discutível a viabilidade actual destes gigantes. Com a tecnologia do século 21, com drones militares e outras armas tecnológicas, faz sentido ter Porta-Aviões? A Rússia, apesar do seu poderio militar, sempre defendeu que não precisava deles e tem apenas um, versus os EUA que têm mais de dez. Defendem que a vulnerabilidades destes barcos é grande, considerando-os gigantescos alvos flutuantes, apesar de todos os sistemas de defesa. Preferem ter aviões de longo alcance, submarinos nucleares e outras armas tecnológicas.
Então como devem ser os Hospitais do Futuro? Segundo um estudo do CRHIM, Center for Research in Healthcare Innovation Management, uma iniciativa conjunta do IESE e da Accenture, centrado em dois hospitais públicos, (o Karolinska University Hospital em Estocolmo, Suécia e Hospital Clínic de Barcelona de Espanha), há duas recomendações chave que emanam das conclusões do estudo. Deixo em inglês para evitar traduções erróneas.
• Become smaller and more complex, and focus on high-value and highly-complex services requiring specialist knowledge or technologies.
• Let routine work be undertaken by community hospitals and clinics at lower costs.
Não quero descontextualizar a opinião do Coordenador para a Reforma dos Cuidados Hospitalares, mas numa entrevista de Outubro de 2016, o Professor Fernando Regateiro afirma que “esta é uma cultura interna dos hospitais também ainda muito enraizada… a de que o “valor” de uma instituição se mede pela elevada diferenciação e pela complexidade. E não é verdade! O “valor” está na prontidão, na qualidade, na eficácia e na eficiência com que cumpre a sua missão!”. Será uma opinião diferente do estudo anterior?
O Futuro obriga-nos a falar sobre este tema, porque há a hipótese de criar um modelo hospitalar mais adaptável e com capacidade de resposta aos tempos em que vivemos. O que leio neste futuro é uma cultura que erradica o hospitalocentrismo.

Porta-aviões e Hospitalocentrismo
Uma coisa leva a outra. Ser um Porta-Aviões obriga ao “Portaviocentrismo”, que é uma palavra que acredito não existir. O “Carrier Strike Group” ou Grupo Naval de Apoio é exactamente isso, um aglomerado de recursos que são colocados em redor do Porta-Aviões e que tem como função, assegurar ou complementar a sua defesa, como referi anteriormente. Esse grupo pode ser composto por um ou dois cruzadores, dois ou três contratorpedeiros, submarinos de ataque e um navio reabastecedor misto, que garante munições, combustível e outras matérias.
Até poderia pensar, que até nisto um Hospital se compara a um Porta-Aviões, uma vez que pode estar rodeado de unidades de saúde de variados níveis ou de diferentes cuidados. Mas o que mais conta é que quase 80% dos recursos humanos em saúde estão alocados aos Hospitais e cerca de 20% aos Cuidados de Saúde Primários, numa lógica clara de Hospitalocentrismo. O Professor Fernando Regateiro diz-nos na entrevista referida atrás, que “a cultura hospitalocêntrica já mostrou que não resolve muitos dos problemas do SNS”.
Não resolve os problemas, nem coloca o cidadão no centro dos processos, como todos dizem.

O Doente e o Hospital versus o Avião/Piloto e o Porta-Aviões
Até neste tema, o Porta-Aviões difere do hospital. No navio tudo gira em torno do avião, do piloto e da missão e não dos oficiais, ou dos serviços de informação ou até da lógica de Comando-Controlo, que até nem é impeditiva do sucesso.
E no Hospital? Na teoria o doente está no centro do sistema, mas em regra, tudo gira em torno do Médico. Basta referir que um Hospital está organizado por especialidade médica e não pelas patologias mais prevalentes. Basta referir que as camas estão atribuídas a uma especialidade, a um serviço médico, que é dono dessa cama.
Veja-se uma diferença. A ULS de Matosinhos está organizada com base na Medicina Interna e todas as especialidades estão integradas na necessidade do doente. É a patologia do doente que importa.
Num Porta-Aviões, quando o avião aterra existe uma equipa multidisciplinar que toma conta do avião, preparando-o para a próxima missão e uma equipa que toma conta do piloto e de tudo o que ele necessite. Tudo está centrado e organizado em função do cliente e dos seus outcomes.
E já agora, imagina o sucesso de um Porta-Aviões ser medido pelo número de aviões que transporta? Ou acredita que o sucesso é medido pelo números de vezes que os aviões levantam para missões? Ou acredita que a eficácia de um Porta-Aviões é medida pelo sucesso das missões que atingem os objectivos e pelo regresso em segurança das máquinas e seus pilotos?
E o que medimos num Hospital? “Tudo e mais alguma coisa que sirva para contabilizar a produção. Quando estudamos os indicadores hospitalares, o que conseguimos saber são o número de consultas, os dias de internamento, as intervenções cirúrgicas realizadas, os meios complementares de diagnóstico utilizados, actos médicos, dia da alta hospitalar e tudo o que se englobe na chamada produção. Pouco ou nada sabemos como o doente evoluiu e se facilmente retomou a sua vida normal.” In post https://marketaccessportugal.com/2017/02/20/ichom-outcomes-quimeras-e-o-fruto-proibido/
Não, um Hospital não é como um Porta-Aviões. Há muito ainda por fazer até estarmos no centro do sistema de saúde.

Somos o cidadão que está no centro do sistema?
A saúde não é um jogo de batalha naval, nem podemos dar um tiro no Porta-Aviões ou ousar deixar que os nossos barcos vão ao fundo. Abomino a caça às bruxas, ou atentados à democracia, mas acredito que sem uma reforma no Estado, sem criarmos um modelo de gestão, avaliação e responsabilização de qualquer recurso humano em saúde, os verdadeiros Administradores Hospitalares, dignos desse nome, não passam de heróis esquecidos, que lutam diariamente pelos seus concidadãos, com a consciência que od Porta-Aviões vai ao fundo, mas sem nunca abandonar o seu posto ou serem reconhecidos por isso.
Ao longo da minha vida profissional tive o privilégio de conhecer alguns Administradores Hospitalares. A eles o meu Obrigado.
É preciso participar na reforma Hospitalar e construir a ideia do Hospital que queremos. Afinal nós somos o cidadão que está no centro do sistema. Ou isso é demagogia?
Em breve voltarei ao tema Hospitalar.

7 thoughts on “Um Hospital não é um Porta-Aviões!

  1. Jorge Gamito diz:

    Humildemente creio que a analogia é classicamente feita em função da complexidade. A finalidade e os conceitos estruturais não são assim tão relacionados, já os modelos funcionais e os executores… Os modelos gestionarios são diferentemente preparados para uma e outra situação. Essa também é uma fonte de complexidade. E já agora para além da organização da oferta curativa convinha assentar os modelos de prestação na dimensão preventiva para reafirmar a centralidade do cidadão/cliente dos serviços e não só do doente, como apontam algumas tendências. Apesar das fragilidades que reconhecemos e da necessidade sentida de melhoria é de louvar o esforço e o empenho das pessoas que até agora tem contribuído para melhorar os clássicos indicadores da economia da saúde.
    Partilho…
    Jorge Gamito

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    1. Meu Caro Jorge, obrigado pelo seu comentário e agradeço a sua chamada de atenção sobre a complexidade. Quis apenas pegar numa comparação que todos usamos e elaborar algum pensamento que espero possa ser útil a quem se interessa como nós por estas matérias. Acredito que vale a pena discutir estes temas e falar sobre eles. por aqui, nós vamos continuar a escrever sobre saúde. Obrigado por nos ler e partilhar as suas ideias.

      Liked by 1 person

  2. Jorge Gamito diz:

    Acrescenta-se que: muito bom!

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  3. Rui Cortes diz:

    Apesar de já com desvio temporal, se tivermos em conta a data de publicação, talvez ainda actual se olharmos para o tema, Obrigado pela reflexão, e estando muito alinhado com o que foi escrito, deixo o desafio / pergunta, se a comunicação (também nos porta-aviões), nao será um dos pilares mais essenciais, mas mais frágeis, que comprometem a gestão eficiente desta complexidade, quando falamos de hospitais. Muitos dos processos mesmo quando se tenta desenhar processos centrados nos doentes, deparam-se com várias limitações ao nível dos fluxos de informação. E destaco dois níveis: 1-Quantas aplicações são desenhadas depois de testados os fluxos, o que provoca que tenhamos processos a responder a limitações das mesmas, em vez de aplicações a potenciar processos. 2- Qual a lógica de se criar limitações e silos de acessos à informação de um doente nos sistemas de informação, quando no mesmo momento e para o doente, vimos os processos em papel a serem trasnportados em carros de compras entre áreas ou serviços.
    Não quis desviar o assunto, mas apenas lançar o tema da importância da comunicação na gestão da complexidade falada no artigo.
    Abraço
    Rui Cortes

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    1. Rui, sempre a tempo e nada desviado do tema. Na verdade a comunicação, mais do que um pilar é a fundação de qualquer processo humano e mesmo numa estrutura militar do tipo porta-aviões existe o Comando-Controlo-Comunicação. Mas os dois níveis que destacas são o cerne da solução, porque vão de encontro ao problema base no nosso sistema de saúde e que retratei um pouco no post https://marketaccessportugal.com/2017/03/06/o-ministerio-da-saude-e-uma-software-house-de-saude-digital/.
      Mas Rui, a pergunta que te deixo é se a comunicação deficiente serve os interesses de alguém?

      E obrigado pelo teu comentário.
      Abraço

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    2. Jorge Gamito diz:

      Olá
      À época contemporânea subscrevo as vossas pertinentes analises, entendendo a comunicação como uma ferramenta humana transversal, que emerge da cultura em expressões artísticas e cientificas de mediação de processos, sejam eles quais forem.
      No entanto e à época contemporânea, no sector da saúde, será a comunicação essa ferramenta ou ainda estará envolvida na complexidade onde colocamos as organizações?
      Obrigado e parabéns pela analise.
      Jorge Gamito

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  4. Rui Cortes diz:

    Boa Tarde Jorge Gamito, eu de uma forma empirica, e pela minha experiência diria mesmo que a base de grande parte das disfuncionalidades dos hospitais, não se prende com falta de recursos, mas com processos robustos que assegurem uma comunicação efectiva. Abraço

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