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Onde começa e onde acaba?

Leva uns 7 minutos a ler.

Retomamos o tema do “Serviço  Nacional de Saúde” (SNS) que, no fundo, é sempre a base para muitas das nossas discussões.

Sendo que, o primeiro artigo, publicado no final de Setembro, incidia, de uma forma geral, sobre a estrutura e a dinâmica do SNS, este segundo pretende, agora, especificar um ou outro aspecto que considero mais importante.

No Reino Unido, ao contrário dos países do centro da Europa, os impostos financiam um serviço nacional de saúde, com uma prestação maioritariamente pública e, esta forma de captar recursos, influenciou países como Portugal e Espanha.

O sistema de saúde inglês assenta, além disso, num SNS de 1948, trinta anos mais ancião que o nosso, e que se baseia num princípio de responsabilidade social, que pretende assegurar gratuidade no ponto de acesso e acessibilidade global. Esta é, como se reconhece facilmente, a cláusula mais famosa da Lei de Bases. O artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, ponto 2, alínea a diz assim: “(…) um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”(3). Tudo isto tem de interagir com um modelo de segurança social sustentável e, como sabemos, o nosso é baseado no de Beveridge, com um sistema assente essencialmente em receitas fiscais e em serviços públicos, sendo que as primeiras são canalizadas através do Orçamento de Estado.

Mas, na Alemanha, por outro lado, o seguro social é o modelo de financiamento principal(1), cujas contribuições cobrem cerca de 64% das despesas em saúde. Aqui, os impostos não têm uma contribuição pesada para o sistema de saúde, mas são racionados para o financiamento de investimentos hospitalares, investigação em hospitais universitários, formação de profissionais de saúde e esquemas de seguros sectoriais (polícia, militares, entre outros).

Estamos carecas de saber que, em saúde, não há lucro monetário, mas pessoal. O sistema nunca ganhará dinheiro por ter investido na saúde de alguém, porque esta é sempre uma empresa que terá obrigatoriamente de se degradar ao longo do tempo. Não há sequer contratos vitalícios, porque a vida de uma pessoa não é para sempre. Muito mais se agrava este quadro, se pensarmos que mais de 20% da nossa população, portanto cerca de 2 milhões de pessoas, são idosos. Não é que se gaste mais dinheiro com estas pessoas, mas sim mais tempo e mais recursos humanos. Não é que os idosos, que são um desafio para as políticas de saúde actuais e não um problema, pesem seriamente no orçamento da saúde, mas antes vieram a ser culpabilizados pela segurança social. Envelhecemos mais, mas não melhor. É preciso criar as condições para que a sociedade se adapte a uma demografia, por agora, inversa e isso concretiza-se formando melhor os profissionais, e consequentemente, formando melhor as pessoas e dando mais atenção às infraestruturas de saúde. Espero que não chegue o tempo em que aos idosos se aponte o dedo pelos gastos em saúde(4).

Queria, novamente, evocar o sistema inglês e relembrar que o NHS Act, de 1946, apresenta quatro princípios, para além do referido mais acima. São eles: o princípio da compreensividade, o princípio da universalidade, o princípio da igualdade e o princípio da autonomia profissional.

Estes princípios também regem o nosso SNS, ou pelo menos deviam. E, em Inglaterra, além disso, desde o início, que existe um papel preponderante: a função de gatekeeper. Esta funcionalidade está dirigida aos médicos de família que, por isso mesmo, são “(…) peças fundamentais no racionamento no interior do sistema e na articulação entre cuidados de saúde primários e hospitalares”(1). Esta função consiste, de uma forma geral, em ser a (primeira) porta de acesso ao SNS, através da qual as pessoas entram.

É um fenómeno incluir, numa tipografia barata, o nosso orgulho em sabermos compreender toda a gente na nossa saúde, quando isso não é verdade; dizermos que o SNS é universal, mesmo sabendo que foca uma prestação de cuidados que é cara e não inclusiva; falarmos em igualdade, quando os avanços desejados em saúde são retrocessos nas carteiras das pessoas, principalmente dos idosos e, além disso, quando há uma explosão gritante de tecnologia que ignora o nível de conhecimento dos mesmos. Autonomia profissional? Sim, se for praticada no seio de equipas que funcionem. Portugal tem um nível de excelência extraordinário na formação que presta nas universidades e escolas de saúde e na prestação de cuidados, por causa dos profissionais. Mas, e isso não se entende, é tudo uma questão de montra. Montra! Ide perguntar aos idosos que vivem no Martim Moniz, sozinhos, dependentes até no caminhar e que vivem num terceiro andar, o que acham das obras do Campo Grande. Para mim, que sou jovem, renovar os jardins é uma prenda magnífica para o Natal. Mas, eu não vou lá passear, nem nenhum dos outros jovens. Para onde vão? Metade encerra-se em jogos digitais e a outra metade vai para junto do Martim Moniz à noite. E, aqui, Portugal deixa escapar mais um problema: os jovens. É uma psicologia inversa, isto de renovar uma cidade por fora, mas deixá-la arruinar-se por dentro. Para nós, a faixa etária dos idosos é um reflexo elegante, como o de Narciso. Orgulhamo-nos de que temos a pedra filosofal, a ambrósia dos deuses, e que é nos idosos que notamos o nosso poder. Mas, no final, qual não é o idoso que morre sozinho, sabendo que, mesmo com uma pensão de 300 euros, teria uma chance de viver melhor? Não haveria melhor maneira de se racionar aqueles rendimentos de que falámos anteriormente? Levem-se as notas para a investigação, mas também para as pessoas, que é o que importa. Senão, a saúde não faz sentido.

Camões, um dos poucos anciãos de que nos orgulhamos, dizia mudam-se os tempos, mudam-se as vontades. Mas, se as vontades se resignam a mudar, temos de mudar os comportamentos. Claro, é preciso ter vontade de os mudar, apesar de, hoje em dia, gostarmos de viver quase como certos animais, e, por isso, podemos ir contra a nossa vontade e mudar na mesma.

“Os cuidados de saúde primários são o pilar central do sistema de saúde”, é a primeira frase da primeira parte do Relatório Anual Sobre o Acesso a Cuidados de Saúde de 2015, disponível no portal do SNS (2).

Nesse ano, a percentagem de utentes (dos 10 milhões de Portugal) sem médico de família, correspondia a 10%. Este número não satisfaz ninguém. É preciso perceber, que grupo de pessoas tem médico de família e, tendo, se o utiliza como recurso que é. Porque, se os idosos são 2 milhões, e aquele milhão não tem, então metade dos idosos está de mãos a abanar. Se não têm, qual a razão? E quais os critérios de distribuição?

Continuando com o relatório, numa unidade funcional “tipo” (USF ou UCSP) a nível nacional, em 2015, a média de utentes inscritos é 11 mil, aproximadamente. A taxa de utilização num ano é de 65% (7 mil dos 11 mil), cujo acréscimo em relação com 2014 é de apenas 1%. Na transição de anos, aumenta a prevalência de diabetes (6,9% para 7,5), a prevalência de hipertensão arterial (19,5% para 20,9%) e a prevalência de neoplasia maligna (2,9% para 3,4%).

A pergunta fundamental continua a ser: o que estamos a fazer mal? Preocupamo-nos com a contratação de pessoal e inventamos concursos que acabam por não existir, “gabamos” a nossa qualidade de ensino e investigação mas, ao que parece, carece a nossa actuação pela ausência de resultados eficazes. Construímos, ou queremos construir, centros hospitalares e USF com tecnologia sofisticada, mas depois, tendo os recursos necessários, desleixamo-nos nos objectivos.

Agora, no relatório SNS Eficiência(5), elaborado pela ACSS, relativo a dados acumulados a Setembro de 2016, é-nos dada a informação de que, em média, um “doente padrão”[1] custa à volta de 2800€ ao Estado.

Como era de esperar, ambos os CH (Centros Hospitalares) de Lisboa Norte (LN) e Lisboa Central (LC), ultrapassam este custo médio em mil e poucos euros. Se formos verificar os custos com medicamentos, fornecimento de serviços externos e custos com pessoal, ambos os CH mencionados atrás, gastam, juntos, mais de 2 mil euros com recursos humanos, 700 euros em serviços externos e 1700 euros em medicamentos, por doente. Tudo isto tem a agravante de, por exemplo, o CHLC ter uma taxa anual de ocupação de 96%. Temos o ano todo o São José cheio e o paradigma de que não pode chegar a estar vazio, permanece. Recordo que os hospitais não servem para lá ter as pessoas: nem elas querem, nem nós queremos. Um hospital vazio, tem de representar um país sadio. E, aí sim, estarão os centros de saúde e a rede de cuidados cheios.

Figura 1 – Custos por Doente Padrão (Relatório Anual sobre Acesso a Cuidados de Saúde, Julho de 2016)

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SNS Eficiência nº6 (www.sns.gov.pt)

 

Figura 2 – Custos Directos e Indirectos por Doente Padrão (Relatório Anual sobre Acesso a Cuidados de Saúde, Julho de 2016)

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SNS Eficiência nº6 (www.sns.gov.pt)

No Relatório Anual de Acesso, podemos, ainda, analisar as consultas em CSP e as consultas hospitalares, nomeadamente os episódios de urgência. O gráfico abaixo é, finalmente, agradável de se ler, pela sua transparência.

Figura 3 – Percentagem de Episódios de Urgência por Faixa Etária e Sexo

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SNS Eficiência nº6 (www.sns.gov.pt)

Em 2015, registaram-se 7 milhões de utilizadores de consultas médicas. Presencialmente, houve 20 milhões de consultas, o que significa que houve reincidências. Entre 2014 e 2015 houve um ligeiro aumento de 1,4% na utilização dessas consultas.

Agora, nesse mesmo ano, se olharmos para os episódios de urgência, percebemos que quem continua a usar este recurso com maior fidelidade são os mais jovens e os adultos entre os 40 e os 64 anos. Os idosos vão a outro sítio. Porquê? Têm muita sabedoria! Mas, de acordo, não souberam como utilizar devidamente o SNS pelo estudo que realizaram, mas sim devido às circunstâncias de saúde-doença, em particular a necessidade de gestão da patologia crónica.

Além disso, continuando a análise, dos episódios de urgência mencionados, muito raros são aqueles com triagem vermelha. Muito mais são as “falsas urgências”, as classificações de verde (36,1%) e amarelo (47,6%). E isto não variou relativamente ao ano precedente. É este outro ponto onde é preciso haver maior educação para a saúde.

O relatório, no entanto, reconhece que “em termos de triagem de Manchester, verifica-se a persistência do peso elevado de atendimentos que são triados com cor branca, azul e verde, os quais poderiam eventualmente ser observados noutros níveis de cuidados menos complexos” e eu diria também “menos caros”.

Quando o idoso que só usa o centro de saúde, realmente precisar de ir às urgências, vai ser preciso oferecer-lhe um petit gateau, para o chutar novamente para os CSP, por causa de diabetes.

 

BIBLIOGRAFIA

 

[1] Definido como a “medida da actividade hospitalar que expressa, numa única unidade, as quantidades das diferentes linhas de produção, utilizando como critérios de ponderação a equivalência de reços entre a linha de produção, considerada como referência, e as restantes”.

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