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Onde começa e onde acaba?

Em conjunto, lê-se mais rápido.

O conhecimento progride e, de uma forma geral, nunca imprime o erro no que lhe precedeu. O que ocorre e, isto sim é certo, é uma actualização do conhecimento passado. O que era, passa a ser um pouco melhor; mais eficaz; mais rentável.

           O conceito de “equipas multidisciplinares” implica um certo desprendimento de posições conservadoras. Mas, isto não significa que a moderna visão dos cuidados de saúde, se manifeste reaccionária à anterior.

Burke (1729 – 1797), crítico dos ideais da Revolução Francesa, dizia «you can never plan the future by the past». Aprender com os erros é bom, mas planear a mudança através dos erros, é montar uma ponte com os pedaços de outra que se partiu; é fundá-la na destruição. Isto é, fundar o conhecimento no erro, não acrescenta nada. E, se é assim, conservar um certo conforto político, como o fazem alguns dirigentes em políticas de saúde, ao nivelar os cuidados de saúde a um patamar que seja “razoável” (ganho dinheiro suficiente, e adquiro resultados em saúde suficientes), impede uma certa progressão que é necessária e até vital. Repare-se, além disso, que, no que toca à área da saúde, os resultados nunca são suficientes. É preciso sempre mais. Por alguma razão, o sector da saúde não é um poço de dinheiro: há menos lucro, do que despesa. Uma das formas, além das habitués, de tornar este fenómeno natural e não assustador é adoptar uma postura despreocupada, perante os gastos. Gastar em saúde – gastar bem! – é sempre bom. Então, quais são os ganhos, se o dinheiro é residual na equação? Bom, são as pessoas – profissionais e não profissionais. Aplica-se um efeito de retroacção positiva: gasto para equipar bem um hospital e, consequentemente, as suas equipas (também em formação!) e, depois, fico uma temporada sem ter de gastar novamente, porque os cuidados prestados são melhores, mais eficientes e quem recorreu a eles, se foi devidamente tratado, não voltará tão cedo.

            Hoje em dia, com o contexto que já introduzimos, falamos em especialidades médicas, porque o corpo humano é demasiado complexo, para ser uma só pessoa a estudá-lo. Mas, forçosamente, apareceram outras ciências, que se dedicaram a estudar esse mesmo corpo, sob outro tipo de lentes. A perspectiva é diferente. De qualquer forma, todo o corpo se mantém, em função de um certo bem, e este é a “vida”. É um bem absoluto. Não há como relativizar uma vida: ou é ou não é.

            Se é dessa vida que estamos a falar, uma equipa de saúde só tem um objectivo absoluto: a vida. Tratam-se de ciências da vida e, para aquilo que nos importa, a das pessoas é a que mais queremos. Toda a equipa trabalha nessa direcção, mas acolhe membros variados que, parcialmente, contribuem para aquilo. E, aí, está a diferença; nessa quota parte. Ninguém contribui de forma total para a recuperação da vida de alguém, porque ninguém é responsável por a dar totalmente; ninguém tem esse poder.

            Para enriquecer o que temos vindo a dizer, importa introduzir algumas definições. Para isso, subsidio-me no Institute of Medicine of The National Academies que, num documento de 2012, denominado Core Principles & Values of Effective Team-Based Health Care1, refere que os cuidados de saúde baseados em equipas, são como um “desporto”. E, como não? Em todo o desporto há fairplay e, sobretudo, entreajuda. Ninguém alguma vez viu jogar-se a Champions com duas equipas, cada uma com um jogador. Ou, nessa mesma competição, nunca ninguém apenas viu os treinadores a dar ordens, sem ter os jogadores. É impossível; ineficaz.

            O mesmo documento relaciona três conceitos: heterogeneidade nas tarefas, tipos de pacientes e setting. O primeiro e o segundo advêm das diversas perspectivas, consequência dos diferentes tipos de profissionais, que imprimem a segunda característica à equipa: tipos diferentes de doentes[1].

            Se o grau de complexidade é este, compreende-se o perigo do “one shot, one kill”. Em tempos idos, as pessoas eram tratadas por alguém que sabia tudo; um “sabichão”. Ora, o clínico que opera isolado, hoje em dia, não é desejado por nenhuma instituição. É que esse modo de trabalhar não existe. O documento referido acima, denomina este clínico de “cowboy”; “lone ranger”.

            Além disso, o uso de equipas multidisciplinares limita os eventos adversos, melhora os outcomes e aumenta a satisfação dos profissionais e das pessoas.2 Claro que, tendo vários olhos a vigiar diferentes aspectos – aqueles que lhes dizem respeito – o número de erros fica preso numa fronteira muito estreita.

            Os elementos desta equipa, entretanto, precisam de possuir conhecimento e habilidades especializadas e complementares; devem conhecer o seu papel e os papéis dos outros, além de terem de interagir mutuamente para atingir um objectivo comum; devem tomar decisões (fundadas em estudos e teoria e sustentadas noutras) e devem agir como uma unidade colectiva3.

            Agora, a pergunta é: este tipo de investimento está a ser feito? E, se está a ser feito, de que forma?

                Em termos de permanência em hospital (média), o indicador é definido pela OCDE da seguinte forma: «The average length of stay in hospitals (ALOS) is often used as an indicator of efficiency. All other things being euqal, a shorter stay will reduce the cost per discharge and shift care from inpatient to less expensive post-acute settings. The ALOS refers to the average number of days that patients spend in hospital».

            Portugal, no que toca a este indicador, está muito abaixo da média. E é a própria OCDE4 que vem dizer, no relatório sobre a qualidade dos cuidados de saúde em Portugal (versão completa aqui http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/oecd-reviews-of-health-care-quality-portugal-2015_9789264225985-en#page2), que «long average lengths of stay and low discharge rates reflect the heavy reliance of the Portuguese health care system on hospital care» (OCDE, 2015, p. 115).

graph

OECD (2016), Length of hospital stay (indicator). doi: 10.1787/8dda6b7a-en (Accessed on 16 October 2016)

            O valor médio deste indicador está em nove dias – 1,8 dias acima da média.

            Este indicador é um exemplo de como, talvez, as equipas multidisciplinares não estejam a funcionar bem. A nossa saúde está demasiado dependente dos cuidados hospitalares, o que provoca um êxodo extravagante da comunidade para um contexto agudo. Esta transição faz pouco sentido e implica, até certo ponto, que se aplique o conceito também nos Cuidados de Saúde Primários.

            Uma pessoa que fica mais tempo num hospital, para além de ser um gasto mantê-la numa cama, “sai cara” no momento da alta e o valor acresce por cada dia de permanência. Isto não significa que se queira “despachar” um doente. Significa, sim, que se quer oferecer o melhor cuidado possível e isso significa ir-se embora o mais rapidamente possível que, aliás, é também do seu interesse.

            É preciso coordenação local dos profissionais, para realizarem uma triagem a esse nível e tentar manter a todos os custos, a pessoa na comunidade. Por outro lado, as equipas no hospital, sempre em contacto com as outras, deverão, por contraste, tentar atrair os cuidados comunitários para aquela pessoa e incentivar a sua saída do hospital. Isto, no final de contas, significa que temos de ter dois grupos de equipas multidisciplinares, sempre em contacto e com objectivos distintos, mas complementares: uma na comunidade, que procura atrair e outra no hospital, que procura afugentar.

                Temos, no entanto, feito grandes esforços neste sentido, ao proporcionar tipos de cuidados diferentes (por exemplo, o incentivar o uso da Linha de Saúde 24, o desenvolvimento da rede de cuidados continuados, etc).

            Queria, por fim, deixar uma última análise da OCDE sobre o tema que discutimos: https://www.oecd.org/portugal/Country-Note-PORTUGAL-OECD-Health-Statistics-2015.pdf

Fontes

[1] https://www.nationalahec.org/pdfs/vsrt-team-based-care-principles-values.pdf

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173201/

[3] http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course4_handout.pdf

[4] OECD (2015), OECD Reviews of Helth Care Quality: Portugal 2015: Raising Standards, OECD Publishing, Paris.

[1] Dizer doente é melhor do que dizer paciente. Seria paradoxal falarmos em pacientes, mas deixamos o texto igual ao da fonte. É que, “paciente”, mais do que em “paciência”, a qual temos de ter todos, faz-nos lembrar em “passividade”. Ora, uma pessoa passiva em cuidados de saúde, não faz o seu trabalho. Mas, falar em doente, não vem reduzir ninguém. Confere alguma simplicidade ao discurso, e permite dizer, então, profissionais. Já agora, podemos, por isso mesmo, falar em doentes passivos (os que não aderem e não contribuem no plano de cuidados) e em doentes activos (que gerem o seu próprio plano).

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